Zwangsbehandlung

Vorlage:QS-Recht Zwangsbehandlung ist die notfalls durch unmittelbaren Zwang durchgesetzte Anwendung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen durch einen Arzt ohne oder gegen den ausdrücklichen Willen der Betroffenen. Die Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen erfolgt zum Schutz der Gemeinschaft oder um den Betroffenen vor schweren Schäden zu bewahren, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Die Zwangsbehandlung kann nur vom Richter nach Anhörung des Patienten angeordnet werden.

Geschichte

Stuhl zur Abwendung von Bewegungsunruhe

Die medizinhistorisch bekanntesten somathotherapeutischen Maßnahmen sind Zwangsjacke, Zwangsstuhl und Drehstuhl aus dem 18. und 19. Jahrhundert.

Das Vermeiden von Zwang bei der Behandlung von psychisch Kranken war und ist bestimmend für den Fortschritt der psychiatrischen Wissenschaft. Legendär war hier die sog. „Befreiung der Kranken von ihren Ketten“ durch den französischen Psychiater Philippe Pinel (1745–1826) im Pariser Spital Bicêtre (1793), durch Abraham Joly in Genf (1787) oder durch den Quäker William Tuke am eigens durch die Quäkergemeinde erbauten Krankenhaus Retreat in York / England (1796). Sie gilt als Geburtsstunde einer fortschrittlichen modernen Psychiatrie. John Conolly vertrat ab 1839 die Maxime des Verzichts auf jeden mechanischen Zwang (No restraint). Dennoch spricht Klaus Dörner von einer Dialektik des Zwangs in der Psychiatrie, Asmus Finzen sogar von dem Pinelschen Pendel. Damit sind die Wechselfälle der Geschichte gemeint, in denen eine von neuen therapeutischen Vorstellungen geleitete Reform psychiatrischer Einrichtungen im Verlauf der Zeit wieder neue Formen des Zwangs offenbart. Jede therapeutische Idee hat sich nach dieser Vorstellung bisher als relativ erwiesen und konnte sich nicht in allen Fällen von psychischer Krankheit als hilfreich bewähren. Es haben sich vielmehr immer erneut unliebsame Wirkungen gezeigt, die das einseitige Beharren auf ganz bestimmten therapeutischen Methoden als zwanghaft erscheinen lassen. Die Dialektik der Zwangsbehandlung erfuhr weitere Impulse der Befreiung von Zwang durch die seit Mitte des 19. Jahrhunderts in Deutschland aufkommende Sprechstundenpsychiatrie.

In Deutschland sind die Vorstellungen des Mediziners Johann Christian Reil (1759–1813) bestimmend gewesen. Als Reformer der Psychiatrie und Befürworter des Anstaltswesens wollte er das westliche Konzept der moralischen Behandlung an die von ihm für Deutschland geforderte „psychische Curmethode“ anpassen. Diese sollte als dritte Methode neben den auch bei anderen körperlichen Erkrankungen anwendbaren chirurgischen und medizinischen Maßnahmen eingeführt werden.

In Deutschland finden schätzungsweise 10 000 Zwangsbehandlungen der 1,3 Millionen psychisch kranken Menschen statt.

Gesetzliche Grundlagen

Überblick

Jede medizinische Behandlung ist nach herrschender Meinung in der Strafrechtslehre eine tatbestandsmäßige Körperverletzung. Diese Körperverletzung bleibt nur dann straffrei, wenn eine gesetzliche Grundlage die Zwangsbehandlung ausdrücklich legitimiert. Umgekehrt kann aber auch in ganz bestimmten Fällen das Unterlassen einer dringend notwendigen Zwangsbehandlung eine Straftat sein. Dies ist dann der Fall, wenn der Patient krankheitsbedingt gar nicht mehr in der Lage war, in die medizinisch notwendige Behandlung einzuwilligen und die Behandlung aus diesem Grunde ablehnte. Erkennt der Arzt diese Einwilligungsunfähigkeit des Patienten nicht und unterlässt er auf Weisung des einwilligungsunfähigen Patienten die Behandlung, kann der Arzt wegen unterlassener Hilfeleistung verklagt werden.

In vielen verschiedenen Gesetzen hat der Gesetzgeber auf Bundes- und Länderebene festgelegt, unter welchen Voraussetzungen der Patient eine Behandlung rechtskräftig ablehnen kann und wann eine Zwangsbehandlung durch den Arzt zu erfolgen hat.

• Rechtfertigender Notstand Bei Patienten mit einer vitalen Bedrohung kann eine Zwangsbehandlung nach § 34 StGB (rechtfertigender Notstand) sofort erfolgen, sofern weder eine Patientenverfügung direkt auffindbar, noch ein gesetzlicher Vertreter des Patienten zu erreichen ist und amtliche Stellen nicht schnell genug eingeschaltet werden können. Die Zwangsbehandlung hat nach medizinischen Standards zu erfolgen. Voraussetzung ist eine akute Gefahr für Leben, Gesundheit oder gleichwertige Rechtsgüter des Kranken oder Dritter. Dies ist zum Beispiel dann gegeben, wenn ein Patient sich selbst gefährdet oder schädigt oder eine andere Person angreift. Kann die Gefahr nicht durch freiheitsentziehende Maßnahmen gebannt werden, ist eine Zwangsbehandlung möglich.
• Psychisch-Kranken-Gesetze Geht vom Patienten eine Fremd- oder eine Selbstgefährdung aus, regeln die Psychisch-Kranken-Gesetze bzw. Landesunterbringungsgesetze der Bundesländer, wie eine Unterbringung und eine eventuelle Zwangsbehandlung einzuleiten sind. Allerdings ist eine Zwangsbehandlung auf Grundlage der Landesunterbringungsgesetze oder Psychisch-Kranken-Gesetze selten, da diesen Gesetzen der Gedanke der Gefahrenabwehr zugrunde liegt und eine eventuell bestehende Gefahr meistens durch eine Zwangsunterbringung bereits abgewendet ist. Nur in seltenen Fällen muss zur Gefahrenabwehr eine Zwangsbehandlung der Grunderkrankung durchgeführt werden. Weil die einzelnen Bundesländer diese Gesetze erlassen, können diese von Bundesland zu Bundesland sehr abweichende Bestimmungen enthalten.
• Betreuungsrecht Liegen keine besonderen Gefährdungen vor und ist der Patient lediglich nicht mehr in der Lage, die Tragweite seiner Entscheidung zu erfassen oder einen geordneten gedanklichen Entscheidungsprozess herbeizuführen, ist bei diesen Patienten für eine Zwangsbehandlung eine Betreuung gemäß dem Betreuungsrecht des BGB einzurichten. In Eilfällen kann eine vorläufige Betreuung über eine einstweilige Anordnung eines Gerichts erfolgen (sogenannte Eilbetreuung). Ziel des Betreuungsrechts ist es, für einen erwachsenen Menschen eine Entscheidung über eine ärztliche Behandlung herbeizuführen, wenn dieser aufgrund Einschränkungen in der Urteils- und Steuerungsfähigkeit keine eigene Entscheidung fällen kann. Dabei zählen die Wertvorstellungen des Patienten und nicht etwa die der Patientenvertreter oder des Betreuungsrichters. Der mutmaßliche Wille des Patienten aufgrund dessen Wertvorstellungen ist zu ermitteln. Deswegen kann der Patient durch eine Patientenverfügung vorab bestimmen, dass im Rahmen einer Betreuung im Falle einer krankheitsbedingten Einwilligungsunfähigkeit bestimmte Zwangsbehandlungen nicht durchgeführt werden dürfen. Es ist auch möglich, alle betreuungsrechtlichen Zwangsbehandlungen auf diesem Wege abzulehnen.
• Maßregelvollzug Bei Patienten, die bereits im Zustand der krankheitsbedingten Schuldunfähigkeit eine Straftat begangen haben und aufgrund dieser Tat in eine psychiatrische Klinik eingewiesen wurden, kann eine Zwangsbehandlung derjenigen Krankheit erfolgen, die Anlass für die Tat war. In diesem Fall gelten bezüglich der Zwangsbehandlung die Regelungen in den Gesetzen des Maßregelvollzugs.
• Infektionsschutzgesetz Das Gesundheitsamt kann im Falle einer Allgemeingefährdung wie zum Beispiel bei einer offenen Tuberkulose eine Zwangsbehandlung anordnen.
• Strafprozessordnung Nach § 81 StPO muss ein Beschuldigter eine Entnahme von Blutproben und körperliche Eingriffe dulden, wenn diese für das Verfahren von Bedeutung sind.

Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht

Eine Zwangsbehandlung nach § 1906 BGB ist nur unter folgenden Voraussetzungen zulässig:

• Patient erfasst krankheitsbedingt die Situation nicht oder kann sich nicht entsprechend verhalten
• Es wurde ein ernstgemeinter Versuch unternommen, den Patienten zu überzeugen
• Die Zwangsmaßnahme ist notwendig, um drohende erhebliche Gesundheitsgefahr abzuwenden
• Es ist kein milderes Mittel verfügbar
• Der zu erwartende Nutzen überwiegt die zu erwartende Beeinträchtigung

Die Voraussetzungen, unter denen ein Betreuer einer Zwangsbehandlung zustimmen darf, ergeben sich aus § 1906 BGB. Diese Neuregelungen sind am 26. Februar 2013 in Kraft getreten. Allerdings hat der Gesetzgeber keine Ermächtigungsgrundlage für eine Zwangsbehandlung im ambulanten Bereich erlassen. Eine ambulante Zwangsbehandlung kann folglich auch dann nicht erfolgen, wenn dies die geringere Eingriffsintensität darstellen würde.

Zwangsbehandlung im Maßregelvollzug

→ Hauptartikel: Maßregelvollzug

In Bezug auf Zwangsbehandlungen zur langfristigen Wiederherstellung der Entlassungsfähigkeit im Maßregelvollzug verlangt das Bundesverfassungsgericht:

• rechtzeitige Ankündigung der geplanten Behandlung
• Anordnung und Überwachung durch einen Arzt
• hinreichende Dokumentation
• Überprüfung der Maßnahme in gesicherter Unabhängigkeit von der Unterbringungseinreichtung noch vor der Zwangsbehandlung
• Zwangsbehandlungsmaßnahme muss erfolgversprechend sein
• kein milderes, gleich wirksames Behandlungsmittel steht zur Verfügung
• Zuvor wurde aus einer Vertrauensbasis heraus ein Versucht unternommen, eine natürliche Zustimmung zu erlangen.
• Belastungen durch die Zwangsbehandlung stehen dem zu erwartenden Nutzen in einem angemessenen Verhältnis

Bei seiner Entscheidung hat das BVerfG bisher offen gelassen, ob die strengen Vorschriften in Zusammenhang mit dem Maßregelvollzug auch auf eine Zwangsbehandlung im Rahmen einer landesrechtlichen Unterbringung anzuwenden sind.

Zwangsbehandlung im Psychisch-Kranken-Gesetz

Eine Zwangsbehandlung auf Grundlage des Psychisch-Kranken-Gesetz ist selten, da dieses Gesetz die Gefahrenabwehr zum Ziel hat. Zur Gefahrenabwehr ist eine Behandlung der Grunderkrankung meist nicht erforderlich. Um die Gefahr einer Fremdschädigung oder eine Selbstschädigung abzuwenden, genügt in der Regel eine sofortige vorläufige Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik ohne Zwangsbehandlung.

Durchführung einer Zwangsbehandlung

Ist ein Patient nicht oder nicht mehr einwilligungsfähig, können folgende Personen eine Zwangsbehandlung ohne den Willen oder gegen den Willen des Patienten durchführen oder durchführen lassen:

• Betreuer können eine Zwangsbehandlung gegen den Willen des Betreuten beantragen und genehmigen lassen.
• Ordnungsbehörde bzw. Polizei (können aufgrund der Psychisch-Kranken-Gesetze und Landesunterbringungsgesetze eine Zwangsbehandlung veranlassen. Dies ist allerdings selten nötig, da diese lediglich zur Gefahrenabwehr tätig werden dürfen und dieses Ziel bereits durch eine Zwangsunterbringung erreichbar ist. Eine Heilung der Grunderkrankung ist zur Gefahrenabwehr meist nicht nötig.)
• Richter durch richterliche Genehmigung einer Zwangsbehandlung bei einer betreuten Person, aber auch in Bezug auf den Maßregelvollzug zur langfristigen Wiederherstellung der Entlassungsfähigkeit.
• Notarzt und Rettungsdienst können unter Umständen auf die allgemeine Hilfspflicht des § 323 c StGB und den rechtfertigenden und übergesetzlichen Notstand zurückgreifen. Sollte der Patient bewusstlos sein, so darf gemutmaßt werden, dass der Patient gesund werden möchte. Der Arzt wird dann im Rahmen der Geschäftsführung ohne Auftrag tätig.
• Arzt/Psychiatrie kann in Eilfällen und bei vital indizierten Maßnahmen die Zwangsbehandlung alleine verantworten, da er bis zum Nachweis des Gegenteils von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgehen darf. Ebenso kann der Arzt in aktuen Gefahrensituationen eine Zwangsbehandlung durchführen, wenn amtliche Stellen oder juristische Vertreter des Patienten nicht schnell genug verfügbar sind und die Voraussetzungen des PsychKG vorliegen. Eine nachträgliche richterliche Ermächtigung ist in diesen Akutfällen nur beim Fortbestehen der Zwangsmedikamentation erforderlich. Von diesen Sonderfällen abgesehen muss sich der Arzt im Normalfall vor Durchführung einer Zwangsbehandlung bei einem einwilligungsunfähigen Patienten erkundigen, ob eine andere Person juristisch berechtigt ist, an Stelle des einwilligungsunfähigen Patienten in die Behandlung einzuwilligen. Weiterhin muss der Arzt prüfen, ob eine Unterbringung nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen bzw. Landesunterbringungsgesetzen oder eine Unterbringung gemäß Betreuungsrecht notwendig sind. Liegt eine Entscheidung eines Richters vor, kann sich der Arzt in Bezug auf die Zwangsbehandlung darauf berufen.
• Personensorgeberechtigte wie zum Beispiel Eltern können aufgrund ihrer medizinischen Sorge und dem Aufenthaltbestimmungsrecht beim zuständigen Familiengericht des Wohnortes eine Zwangsunterbringung und eine Zwangsbehandlung für ihre Kinder beantragen. Bei Untätigkeit und vitaler Bedrohung des Kindes kann das Jugendamt eine Inobhutnahme und eine spätere familiengerichtliche Klärung einleiten. Nach dem 18. Lebensjahr muss ein Betreuer bestellt werden.
• Bevollmächtigter kann den Willen des einwilligungsunfähigen Patienten ersetzen, wenn der Patient ihnen zuvor noch im Zustand der Einwilligungsfähigkeit eine schriftliche Gesundsheitsvollmacht erteilt hat. Dies gilt sowohl für die Durchführung von Zwangsmaßnahmen wie auch für die Verweigerung von Zwangsmaßnahmen.
• Patientenverfügung Der Patient kann vorab verfügen, dass im Falle einer krankheitsbedingten Einwilligungsunfähigkeit bei ihm Zwangsmaßnahmen auch gegen seinen erklärten Willen durchgeführt werden sollen. Eine vom Patienten zuvor im Zustand der Einwilligungsfähigkeit verfasste schriftliche Patientenverfügung ist zu befolgen. Dies gilt sowohl für die vorsorgliche Einwilligung in Zwangsmaßnahmen, aber auch für die Ablehnung von betreuungsrechtlichen Zwangsmaßnahmen.

Rechtliche Aspekte der Zwangsbehandlungen

Seit den letzten Jahren durften Betreuer keine Zwangsbehandlung mehr veranlassen, da das Bundesverfassungsgericht und der Bundesgerichtshof das Gesetz in der alten Fassung als eine nicht hinreichende gesetzliche Grundlage angesehen haben. Allerdings hat der Gesetzgeber aufgrund der Beschlüsse des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs mit dem Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013 durch Ergänzungen des § 1906 BGB wieder eine Rechtsgrundlage für ärztliche Zwangsmaßnahmen im Betreuungsrecht geschaffen.

Wegen des erheblichen Eingriffes in die grundgesetzlich garantierte Freiheit der Person (Art. 2 GG) werden an die Verhältnismäßigkeit der ärztlichen Zwangsbehandlung nach dem Betreuungsrecht hohe Anforderungen gestellt. Sie kommt nur in Betracht, wenn der Betreute aufgrund psychischer Krankheit oder Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach der Einsicht handeln kann. Die Zwangsbehandlung ist nur im Rahmen der Unterbringung oder dem jetzt gleichgestellten Aufenthalt in einer Einrichtung möglich und muss zur Abwendung eines drohenden erheblichen Schadens notwendig sein, der durch keine andere zumutbare Maßnahme abgewendet werden kann und deren Nutzen die Beeinträchtigung deutlich überwiegt. Die Genehmigungen des Betreuungsgerichts und des Betreuers sind erforderlich, nachdem zuvor versucht wurde, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen. Daneben können Zwangsbehandlungen vom Gericht genehmigt werden, wenn sie zur eigenen Sicherheit des Betroffenen oder nach dem Psychisch-Kranken-Gesetz zum Schutz anderer Personen erfolgen. Diese Voraussetzungen, die um die höheren Anforderungen an die Verhältnismäßigkeit, um den Versuch, den Betreuten zu überzeugen, und um die Genehmigung des Betreuungsgerichts für Zwangsbehandlungen ohne Unterbringung erweitert wurden, stehen im Einklang mit der UN-Behindertenrechtskonvention.

Soweit Maßregelvollzugs- oder Unterbringungsgesetze der Länder aufgrund der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts unwirksam sind, ist die Verabschiedung den Vorgaben der Rechtsprechung entsprechender Gesetze Angelegenheit der jeweiligen Bundesländer.

Kritik

Zwangsmedikamentation in der Psychiatrie

Die Betroffenenverbände geben zu bedenken, dass die Verschreibungspraxis von Psychopharmaka in der Psychiatrie auch von der Werbung sowie der Lobbyarbeit der Pharmafirmen abhängt. Die Pharmafirmen folgen bei ihrer Werbung und ihrer Lobbyarbeit dem eigenen Gewinn in Milliardenhöhe und nicht dem Patientennutzen. Bekannte Nebenwirkungen werden von den Pharmafirmen nicht veröffentlicht oder kleingeredet und stattdessen wird eine überzogene Heilserwartung an die beworbenen Psychopharmaka erzeugt.

Gleichzeitig haben auch die behandelnden Psychiater ein Eigeninteresse daran, möglichst frühzeitig und eventuell auch gegen den Willen des Patienten dämpfende Psychopharmaka zu verabreichen. Durch die Zwangsmedikamentation können Patienten in Krisensituationen kostenminimierend auf engem Raum gleichzeitig mit weniger Personal betreut und behandelt werden. Demgegenüber steht ein wehrloser und eingesperrter Patient, dem sehr leicht wahlweise Krankheitsuneinsichtigkeit oder Einwilligungsunfähigkeit oder Fremd- und Eigengefährdung von Seiten der behandelnden Ärzte unterstellt werden kann.

Auf diesem Hintergrund wäre es nach Meinung der Betroffenen-Verbände trotz der gesetzlichen Hürden immer noch zu leicht, eine Zwangsmedikamentation in der Psychiatrie durchzuführen und sich dabei auch noch auf einen vermeintlichen Patientennutzen zu berufen. Der Nutzen für den Patienten wäre jedoch in Wirklichkeit nicht vorhanden und die Zwangsmedikamentation diene stattdessen dem Interesse der gewinnorientierten Pharmafirmen oder dem Interesse des gewinnorientierten Arztes oder dem Interesse eines genervten bzw. verunsicherten Angehörigen, nicht jedoch dem Wohle des Patienten.

Zum anderen kritisieren die Betroffenenverbände, dass jeder zwangsweise Eingriff in den eigenen Körper als Körperverletzung erlebt wird und für den Betroffenen ein erniedrigendes, entwürdigendes, schockierendes und beängstigende Erlebnis sei, welches zu schweren und lang anhaltenden seelischen Leiden führen kann. Dieser Umstand würde im Entscheidungsprozess bei zwangsbehandlenden Ärzten zu wenig Beachtung finden.

Die Betroffenenverbände weisen darauf hin, dass auch eine dem äußeren Anschein nach freiwillige Medikamentation, welche jedoch in Wirklichkeit unter Androhung von Zwangsmaßnahmen oder anderer Übel herbeigeführt wurde, eine Art von Zwangsbehandlung darstelle.

Ergebnisse und Validierung von Zwangsbehandlung

Die Auswirkungen und Ergebnisse einer Zwangsbehandlung wurden durch die EUNOMIA-Studie untersucht.

Weblinks

• Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer
• Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht
• AG Recht des Bundesverbands Psychiatrie-Erfahrener: Das rechtliche 1 x 1 der Zwangsbehandlung (PDF; 151 kB)
• Recht und Psychiatrie, Betreuungsgerichtstag e.V. (PDF; 526 kB)
• Geschichte (SWR.de)
• Antipsychiatrie-Verlag (PDF; 108 kB) Übersichtsreferat
• Gewalt und Zwang in der stationären Psychiatrie (PDF; 1,4 MB) Aktion Psychisch Kranke e.V.
• Zwangsbehandlung durch veränderte Prioritätensetzung verhindern Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie

Einzelnachweise

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