Durchfall

Klassifikation nach ICD-10
A09	Diarrhoe und Gastroenteritis
K52.9	Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
K59.1	Funktionelle Diarrhoe
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Als Durchfall (medizinisch Diarrhö oder Diarrhoe, von griechisch diárrhoia διάρροια ‚Durchfall‘, aus diá διά ‚durch‘ und rhéō ῥέω ‚fließen‘) wird die zu häufige Abgabe von zu flüssigem Stuhl bezeichnet. Durchfall kann ein Symptom vieler Erkrankungen (z. B. Infektionen, Nahrungsmittelvergiftungen, Tumoren) sein. Weltweit erkranken pro Jahr schätzungsweise rund 4 Milliarden Menschen an Durchfall, 7,5 Millionen Menschen (vor allem Kinder) sterben an den Folgen.

Die normale Frequenz (dreimal am Tag bis dreimal die Woche) und Konsistenz (kaum geformt bis hart) des Stuhlgangs unterscheiden sich zwischen verschiedenen Menschen. Auch die subjektive Einschätzung, was „normaler“ Stuhlgang sei, unterscheidet sich stark. Als medizinische Definition von Durchfall bei Erwachsenen gilt ein Stuhlgewicht von über 200–250 g pro Tag, bei zu häufiger Frequenz und zu hohem Wasseranteil.

Ein akuter Durchfall verläuft meist leicht und heilt ohne weitere Maßnahmen (z. B. Medikamente) ab. Schwerer und länger andauernder Durchfall dagegen kann aufgrund des Wasser- / Elektrolytverlusts gefährlich sein und einer (medikamentösen) Therapie bedürfen.

Von der Diarrhö abzugrenzen ist die Pseudodiarrhö, z. B. im Rahmen eines Reizdarmsyndroms. Dabei sind zwar Stuhlfrequenz und Wassergehalt gesteigert, das Stuhlgewicht aber nicht krankhaft erhöht. Ebenfalls kein Durchfall im eigentlichen Sinne ist die paradoxe Diarrhö mit eher vermindertem Stuhlgewicht, die Symptom eines Darmkrebs sein kann.

Einteilung des Durchfalls

Einteilung nach der Dauer

Nach der Dauer des Durchfalls kann – etwas unscharf – eine akute von einer chronischen Diarrhö unterschieden werden. Die akute Diarrhö dauert maximal zwei bis drei Wochen und hat meist infektiöse oder toxische Ursachen. Länger andauernde Durchfälle werden als chronische Diarrhöen bezeichnet, für die viele Ursachen wie Nahrungsmittelintoleranzen, chronische Darmerkrankungen oder Tumoren in Frage kommen.

Einteilung nach der Krankheitsentstehung

Durchfall kann weiter nach dem Pathomechanismus, also danach, wie die Krankheit entsteht, unterschieden werden. Die Krankheiten und Mechanismen werden im Detail unter „Ursachen“ erklärt.

Formen der Diarrhö nach Krankheitsentstehung
Diarrhö-Form	Pathomechanismus	Mögliche Ursachen (Beispiele)
Osmotische Diarrhö	Nicht aufgenommene Nahrungsbestandteile, Medikamente oder andere Stoffe ziehen Wasser osmotisch in das Darmlumen	Laktoseintoleranz, Zöliakie, Sprue, Einnahme von Laxantien, übermäßiger Sorbitol-Konsum
Sekretorische Diarrhö	Die Darmschleimhaut sezerniert aktiv Wasser oder Elektrolyte, denen Wasser folgt	Nahrungsmittelvergiftungen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Einnahme von Laxantien
Exsudative Diarrhö	Durch Entzündungen der Darmschleimhaut werden dem Stuhl Schleim und Blut beigemengt	Invasive Bakterien, Parasiten, Kolonkarzinom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Hypermotile Diarrhö	Durch eine Steigerung der Darmbewegungen und eine dadurch kürzere Verweildauer des Stuhls im Darm kann nicht genug Flüssigkeit aufgenommen werden.	Hyperthyreose, Reizdarmsyndrom, diabetische Polyneuropathie
Steatorrhoe (Fettstuhl)	Es sind nicht genug Gallensäuren im Darm, um alle aufgenommenen Fette zu spalten	Exokrine Pankreasinsuffizienz, Gallenblasenentfernung

Ursachen

Diarrhö-Formen lassen sich auch sinnvoll nach der Ursache einteilen. Infektionen und Nahrungsmittelunverträglichkeiten führen meist zu akuter Diarrhö, während chronische Darmerkrankungen und Karzinome Beispiele für die Ursachen einer chronischen Diarrhö sind.

Infektionen

Der häufigste Auslöser einer Diarrhö sind Bakterien und Viren, die zu einer Gastroenteritis führen. Der weltweit bedeutendste Erreger ist der Erreger der Cholera, Vibrio cholerae, an der weltweit rund sechs Millionen Menschen erkranken und über 100.000 sterben. In Deutschland ist die Cholera allerdings extrem selten, hier werden Infektionen häufig verursacht durch Norovirus und Rotavirus oder Salmonellen. Oft werden auch Durchfälle durch verdorbene Lebensmittel verursacht: Auslöser sind hier von Bakterien produzierte Toxine (siehe unten: „Lebensmittelvergiftung“).

Es besteht in Deutschland eine Meldepflicht für viele Durchfallerreger. Bei 30 bis 50 % aller Reisenden in (sub)tropische Länder kommt es zur Ausbildung einer Reisediarrhö von unterschiedlicher Schwere. Die wichtigste Schutzmaßnahme vor allen Formen infektiöser Diarrhö ist die persönliche Hygiene und der Konsum von nicht belastetem Wasser und Lebensmitteln.

Bei Durchfallerkrankungen, die von Bakterien ausgelöst werden, unterscheidet man drei Mechanismen:

• Erreger vom Sekretionstyp sind beispielsweise Vibrio cholerae oder ETEC (Enterotoxischer E. coli, der Haupterreger der Reisediarrhö). Sie wirken auf die Darmschleimhaut ein und veranlassen diese, Elektrolyte und Wasser in den Darm abzugeben.
• Vertreter des Invasionstyps sind zum Beispiel Shigellen, Campylobacter, Clostridium difficile (Antibiotikaassoziierte Kolitis, siehe auch unter Medikamente), oder EIEC/EHEC (enteroinvasiver bzw. enterohämorrhagischer E. coli). Diese dringen in die Schleimhautzellen des Darms ein, vermehren sich dort und führen zur Zerstörung der Zellen.
• Erreger des Penetrationstyps sind Salmonellen und Yersinien. Diese werden von der Darmschleimhaut aufgenommen und in das daruntergelegene Bindegewebe geschleust, wo sie eine Entzündungsreaktion verursachen. Wie dies zu Diarrhö führt, ist noch nicht genau geklärt.

Sehr häufig werden Durchfälle auch von Viren verursacht. Die Hauptvertreter dieser Viren sind Rotavirus und Norovirus.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Eine Lebensmittelvergiftung führt zum Durchfall, weil sich in dem verdorbenen Lebensmittel Bakterien vermehren und dabei Giftstoffe, so genannte Enterotoxine, bilden konnten. Vertreter dieser Bakterien sind Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens und Bacillus cereus. Die Vermehrung der Bakterien wird begünstigt durch ungenügende Hygiene bei der Zubereitung und zu warme Lagerung. Eigentlicher Auslöser des Durchfalls sind also nicht die Bakterien selbst, sondern die Aufnahme der schon gebildeten Enterotoxine. Da die Enterotoxine beispielsweise von Staphylococcus aureus sehr stabil gegenüber Hitze sind, schützt auch das Kochen bereits verdorbener Speisen nicht.

Häufig anzutreffen ist auch die Laktoseintoleranz. In Deutschland sind ca. 15 % der Bevölkerung betroffen, in asiatischen Volksgruppen über 95 %. Je nach Schwere der Intoleranz kommt es zu Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen. Im Darm kann Milchzucker (Laktose) durch das Enzym Laktase zu den Einfachzuckern Glucose und Galactose gespalten werden. Bei Laktoseintoleranz - die für den überwiegenden Teil der erwachsenen Weltbevölkerung der Normalfall ist - fehlt dieses Enzym ganz oder teilweise, sodass Laktose im Dickdarm von Bakterien gespalten wird. Dabei entstehen die Gase Kohlendioxid und Wasserstoff und kurzkettige Fettsäuren, die osmotisch aktiv sind, also Wasser anziehen, und so Durchfall auslösen.

Eine andere Form der Nahrungsmittelunverträglichkeit sind Nahrungsmittelallergien, z. B. gegen Erdbeeren, Milch, Nüsse, Eiweiß oder Fisch.

Medikamente

Die Einnahme von Antibiotika kann zu Durchfall führen, da sie nicht nur auf bakterielle Krankheitserreger wirken, sondern auch die Bakterien der physiologischen Darmflora schädigen. Das Spektrum des Antibiotika-assoziierten Durchfalls reicht von nur wenig, aufgeweichtem Stuhl bis hin zur Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö mit der ernsten Komplikation einer pseudomembranösen Colitis.

Natürlich kann der Gebrauch und Missbrauch von abführenden Medikamenten, den so genannten Laxantien, ebenfalls zu Durchfall führen. Insbesondere der Laxantienmissbrauch mit dem Ziel der Gewichtsreduktion führt zu Elektrolytverlusten, die ihrerseits zu Verstopfung oder im Extremfall zu lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen führen können.

Diarrhö ist auch eine mögliche Nebenwirkung einiger weiterer Medikamente, zum Beispiel Krebsmedikamenten (Zytostatika) und Eisenpräparaten, oder Nahrungsergänzungsmitteln wie zum Beispiel Vitamin C (Ascorbinsäure). Auch der übermäßige Konsum des Zuckeraustauschstoffs Sorbitol (z. B. in Kaugummis) wirkt abführend.

Malassimilationssyndrome

Die „schlechte Verwertung“ von Nährstoffen wird als „Malassimilation“ bezeichnet. Es wird weiter unterschieden zwischen Krankheiten, bei denen die Nahrung nicht richtig „zerlegt“ wird (Maldigestion) und Krankheiten, bei denen die Aufnahme der aufgespaltenen Nahrungsbestandteile gestört ist (Malabsorption).

Zu einer Maldigestion führen die operative Entfernung des Magens (Gastrektomie), eine unzulänglich arbeitende Bauchspeicheldrüse (Exokrine Pankreasinsuffizienz), der Verlust von Gallensäuren oder der Verschluss der Gallenwege. Alle diese Erkrankungen haben gemein, dass die zur Aufspaltung der zugeführten Nahrung notwendigen Verdauungsenzyme nicht im Darm ankommen oder erst gar nicht, bzw. nicht in ausreichender Menge, produziert werden.

Bei einer Malabsorption werden die Nährstoffe von der Darmschleimhaut nicht aufgenommen. Dies ist zum Beispiel bei der Zöliakie (Glutenunverträglichkeit), Morbus Whipple, Amyloidose oder nach Entfernung des Dünndarms der Fall.

Weitere Ursachen

• Vergiftungen (Intoxikationen) mit beispielsweise Arsen, Quecksilber oder Pilzen
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Bei Morbus Crohn sind die Durchfälle typischerweise ohne Blutbeimengungen, bei Colitis ulcerosa dagegen blutig-schleimig.
• hormonelle (endokrine) Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose)
• psychische Auslöser (z. B. Stress, Angst)
• Reizdarmsyndrom

Diagnostik

Zur ärztlichen Basisdiagnostik bei Durchfallerkrankungen gehört eine Anamnese, bei der insbesondere Häufigkeit des Stuhlgangs, Stuhlbeschaffenheit und Schmerzen abgefragt werden sollten. Auslandsaufenthalte und Medikamenteneinnahmen sollten ebenfalls eruiert werden. Bei der grundlegenden körperlichen Untersuchung wird der Bauch abgetastet (Palpation) und abgehört (Auskultation), bei dieser Gelegenheit sollte auch auf Zeichen einer Austrocknung (Exsikkose) geachtet werden. Zusätzlich kann es nötig sein, den Stuhl in Augenschein zu nehmen (Stuhlvisite) sowie eine digital-rektale Untersuchung durchzuführen.

Der Versuch, eventuell vorhandene Krankheitserreger nachzuweisen, ist in vielen Fällen – insbesondere unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten gesehen – nicht nötig. Wegweisend kann die Mikroskopie des Stuhls auf weiße Blutkörperchen (Leukozyten) sein, die z. B. bei schwerem/längerem Krankheitsbild oder blutigem Durchfall veranlasst werden sollte. Ein Nachweis von Leukozyten spricht z. B. für Noro- und Rotaviren oder Protozoen als Erreger, können keine Leukozyten nachgewiesen werden, kann das für Salmonellen, Shigellen oder andere Bakterien sprechen.

Weitere Untersuchungsmöglichkeiten sind beispielsweise:

• Laboruntersuchungen des Blutes
• Endoskopie (z. B. Koloskopie)
• Ultraschalluntersuchung des Bauches (Abdomensonografie)
• Laktosetoleranztest
• Untersuchungen von Nahrung, Trinkwasser, etc.

Therapie

Eine sinnvolle Basistherapie ist in vielen Fällen der Verzicht auf Nahrung (Nahrungskarenz); die physiologische Darmflora kann außerdem mit Präparaten, die E. Coli oder Hefekulturen enthalten, unterstützt werden. Zunächst sollte aber – wie bei jeder Erkrankung – die Ursache des Durchfalls behoben bzw. bekämpft werden (kausale Therapie). Ist eine Klärung der Ursache nicht möglich oder nicht sinnvoll, können die Symptome bekämpft werden.

Loperamid und Opiate

Opioide (wozu Loperamid gehört) und Opiate kennt man vor allem aus der Behandlung starker Schmerzen. Sie wirken auch verstopfend, was man bei der symptomatischen Durchfallbehandlung nutzt. Loperamid hat jedoch kaum eine Wirkung aufs Zentralnervensystem.

Mit Loperamid (Imodium®) steht ein Mittel zur Verfügung, das die Darmbewegungen (Darmmotilität) hemmt. Diese Medikamente können dem Patienten Linderung verschaffen, dürfen aber nicht bei schweren bakteriellen Darminfektionen eingesetzt werden, die mit Fieber und blutigem Durchfall einhergehen, da die Elimination der Krankheitserreger und die Ausscheidung von Giftstoffen (Toxinen) unterdrückt wird. Bei Kindern unter zwei Jahren kann Loperamid zudem ins Nervensystem vordringen und dort zu Atemhemmung und Delirium führen, während bei älteren Kindern und Erwachsenen der Übertritt ins Nervensystem durch die Blut-Hirn-Schranke verhindert wird. Aus diesem Grund darf Loperamid bei Kindern unter zwei Jahren nicht zum Einsatz kommen, und sollte bei Kindern zwischen zwei und zwölf Jahren nur sehr vorsichtig nach dem Körpergewicht dosiert werden. Grundsätzlich sollte Loperamid nur kurzfristig (max. 48 Stunden) und bevorzugt als überbrückendes Reisemedikament bei schweren Durchfällen angewendet werden, bis man entsprechende ärztliche Versorgung erreicht.

Wenn Durchfälle mit anderen Mitteln nicht erfolgreich behandelt werden können, kann Opiumtinktur (Laudanum) verschrieben werden. Die schmerzstillende Wirkung kommt vor allem durch das Morphin zustande, während alle darin enthaltenden Opiate im Zusammenspiel den Durchfall lindern. Die Dosis zur Durchfallbekämpfung ist deutlich kleiner als jene zur Schmerzbekämpfung.

Antibiotika

Eine Therapie mit Antibiotika (z. B. mit Ciprofloxacin oder Cotrimoxazol) ist meist nur bei Abwehrschwäche (z. B. AIDS, fortgeschrittenes Alter) oder besonders schwerem Verlauf angezeigt. Keinesfalls angewendet werden dürfen Antibiotika bei durch EHEC (enterohämorrhagische E. Coli) verursachtem Durchfall, da sie in diesem Fall zu einem lebensgefährlichen Nierenversagen führen können. Gut untersucht ist die Gabe von Antibiotika bei der Reisediarrhö. Eine vorbeugende (prophylaktische) Gabe von Antibiotika sollte auf keinen Fall erfolgen, vor allem, weil sie die Entstehung von resistenten Erregern fördern kann. Bei vorliegender Reisediarrhö kann die Dauer des Durchfalls mit der Einnahme von Antibiotika in einigen Fällen verkürzt werden.

Ersatz der Elektrolyte

Die wichtigste Maßnahme – vor allem bei länger andauerndem Durchfall – ist der Ersatz des verloren gegangenen Wassers und der Elektrolyte. Dies kann – je nach Schwere des Durchfalls – oral oder parenteral (mittels eines venösen Zugangs) erfolgen. Dazu stehen fertige Elektrolytmischungen zur Verfügung, es kann aber auch auf eine selbst hergestellte orale Rehydratationslösung zurückgegriffen werden. Dies ist insbesondere in Entwicklungsländern relevant, da dort Durchfallerkrankungen wie Cholera regelmäßig vorkommen, entsprechende Medikamente aber oft nicht zur Verfügung stehen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt derzeit folgende Elektrolytmischung pro Liter sauberem (oder abgekochtem) Trinkwasser:

• 2,6 g Natriumchlorid (Kochsalz)
• 13,5 g Glucose (Traubenzucker)
• 2,9 g Natriumcitrat
• 1,5 g Kaliumchlorid

Neben der Zufuhr an Elektrolyten wird durch den zugesetzten Zucker die Aufnahme des Wassers in den Körper erleichtert, da Glukose stets zusammen mit Natrium aus dem Darm aufgenommen wird, und dem Natrium dann passiv Wasser nachfolgt. Falls fertige Rehydratationslösungen nicht zur Verfügung stehen, kann diese Mischung näherungsweise auch selbst hergestellt werden. Hierzu werden folgende Zutaten in einem bestimmten Verhältnis in einem Liter (gekochtem und abgekühltem) Trinkwasser (z. B. Mineralwasser ohne Kohlensäure) gelöst:

• 1/4 Teelöffel Salz (für Natriumchlorid)
• 2 Esslöffel Zucker oder Honig (für Glukose)
• 1/4 Teelöffel Backpulver (für Natriumbikarbonat bzw. Natriumcitrat)
• 1/2 Tasse Orangensaft oder 1–2 zerdrückte Bananen (für Kalium)

(keine offiziellen Angaben der WHO)

Obwohl dieses Rezept eine halbwegs gute Annäherung an die von der WHO empfohlene Zusammensetzung ist, wird sie aufgrund der potentiellen Risiken (z. B. falsche Zubereitung) nicht für Kinder unter fünf Jahren empfohlen, da diese besonders sensibel auf Elektrolytschwankungen reagieren. Es finden sich zahlreiche Abweichungen dieser selbst hergestellten Lösung im Internet, die jedoch größtenteils auf den veralteten Empfehlungen der WHO basieren.

Die früher gebräuchliche Elektrolyttherapie mit einer Kombination aus Softdrink (z. B. Cola) und Salzgebäck wird hingegen nicht mehr empfohlen. Coca-Cola enthält mehr als die achtfache der von der WHO für die Rehydratationslösung empfohlenen Menge Zucker (≥110 g/L) und weist somit eine massiv erhöhte osmolare Aktivität auf (bis zu 780 mOsm/L), durch die Wasser gebunden und der Durchfall in aller Regel verstärkt wird. Der dadurch entstandene relative Natriumüberschuss im Blut (Hypernatriämie) sowie der nicht abgedeckte (und durch Coca-Cola verstärkte) Mangel an Kalium (Hypokaliämie) belasten das ohnehin schon verschobene Elektrolytgleichgewicht im Körper.

Siehe auch

• so genannte orale Diarrhoe (Mund- bzw. Sprechdurchfall): Logorrhoe

Weblinks

 Commons: Diarrhea – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• Durchfall – kindergesundheit-info.de: unabhängiges Informationsangebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Einzelnachweise

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