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Schädel-Hirn-Trauma

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Klassifikation nach ICD-10
S06.9 Schädelhirntrauma
ICD-10 online (WHO-Version 2013)
Ausgedehnte Blutung unter der harten Hirnhaut (subdurales Hämatom markiert durch Einzelpfeile) mit Verlegung des linken Seitenventrikels und Verdrängung des Hirngewebes mit Mittellinienverlagerung nach rechts (Doppelpfeile)

Als Schädel-Hirn-Trauma (Abkürzung: SHT) bezeichnet man jede Verletzung des Schädels mit Hirnbeteiligung, aber keine reinen Schädelfrakturen oder Kopfplatzwunden. Wegen der Gefahr von Hirnblutungen oder anderer Komplikationen wird für jeden Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (auch „nur“ Gehirnerschütterung) die Beobachtung im Krankenhaus empfohlen.

Ursachen

Menschen erleiden Kopfverletzungen bei Unfällen, häufig bei Haushaltsunfällen, Sportunfällen, Arbeitsunfällen oder Verkehrsunfällen. Beispiele:

  • Sturz (sie stürzen z. B. von einer Leiter)
  • Zusammenstoß zwischen zwei Menschen
  • Aufprall eines Menschen auf einen unbewegten Gegenstand.

Helme (z. B. Fahrradhelm, Skihelm, Kletterhelm und so weiter) können das Risiko stark vermindern. Beim alpinen Klettern schützen Helme den Schädel bei einem Absturz und vor Steinschlag (bis zu einer gewissen Steingröße).

Manche Sportarten implizieren ein besonders hohes Risiko eines Kopfunfalls. Zum Beispiel ist beim Eishockey und beim American Football der sogenannte Bodycheck erlaubt, also ein harter Körpereinsatz eines Spielers gegen einen anderen Spieler. 42 % aller Verletzungen, die Eishockeyspieler erleiden, sind direkt auf einen Bodycheck zurückzuführen[1].

Viele professionelle Eishockey-Spieler mussten nach Kopfverletzungen ihre Sportlerlaufbahn beenden. Es gibt neben Standardhelmen auch solche, die mehr kinetische Energie absorbieren können. Die DEL (Deutsche Eishockey Liga) gab 2012 an, Checks gegen den Kopf- und/oder Nackenbereich härter als früher zu verfolgen[2][3].

Fans und Politiker in den Vereinigten Staaten diskutieren seit Anfang 2013 (der Super Bowl steht bevor) über eine Häufung von schlimmen Verletzungen. Immer mehr ehemalige Spieler leiden an chronischen Hirnkrankheiten.[4][5]

Einteilungen

Man unterteilt das Schädel-Hirn-Trauma über die Glasgow-Koma-Skala (GCS):

  • leichtes SHT: GCS 15–13
  • mittelschweres SHT: GCS 12–9
  • schweres SHT: GCS 8–3

Man unterscheidet weiterhin das

Früher erfolgte eine Einteilung in drei Schweregrade, die sich an der Dauer der Bewusstlosigkeit, der Rückbildung der Symptome und den Spätfolgen orientierten:

  • SHT 1. Grades (Commotio cerebri oder Gehirnerschütterung): leichte, gedeckte Hirnverletzung mit akuter, vorübergehender Funktionsstörung des Gehirns, die mit sofortiger kurzfristiger Bewusstseinsstörung von einigen Sekunden bis zu maximal zehn Minuten einhergeht. Weitere typische Symptome sind retrograde Amnesie (Gedächtnislücke für das Unfallereignis und einen Zeitraum vor dem Unfallgeschehen), Übelkeit und/oder Erbrechen. Eine anterograde Amnesie (Gedächtnisverlust für die Zeit nach dem Unfallgeschehen) tritt selten auf und ist in der Regel Zeichen einer höhergradigen Hirnschädigung. Neurologische Ausfälle treten nach Abklingen der Bewusstlosigkeit nicht auf. Beschwerden wie etwa Apathie, Leistungsminderung, Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit können im Rahmen eines so genannten postkommotionellen Syndroms mehrere Wochen fortbestehen.[6]
  • SHT 2. Grades (Contusio cerebri oder Gehirnprellung): Bewusstlosigkeit länger als zehn Minuten. Spätfolgen sind von der Lokalisation der Hirnschädigung abhängig. Keine Perforation der Dura.
  • SHT 3. Grades (Compressio cerebri oder Gehirnquetschung): Bewusstlosigkeit länger als 60 Minuten, verursacht durch Einklemmung des Gehirns durch Blutungen, Ödeme oder ähnliche Vorgänge. Hierbei sollte man bedenken, dass das Gehirn der einzige große Körperteil des Menschen ist, der fast vollständig von Knochen umgeben ist. Dieser besondere Schutz kann jedoch bei solchen raumfordernden Prozessen gleichzeitig zur Gefahr werden, da somit das gesamte Gehirn unter dem Druckanstieg und der folgenden Einklemmung leiden kann. Die Folge ist oftmals ein lang andauerndes Koma (das oft künstlich verlängert wird), ein komaähnlicher Zustand oder gar der Tod. Zur Druckentlastung kann eine temporäre Entfernung eines Teils der Schädeldecke (einige Monate) angewandt werden. Dauerhafte Schäden sind zu erwarten, aber nicht zwangsläufig.

Die Einteilung ist sehr schematisch. Beispielsweise hat eine traumatische Verletzung des Frontalhirns nicht unbedingt eine Bewusstlosigkeit zur Folge, kann aber zu einer dauernden Schädigung führen (Frontalhirnsyndrom). Meist wird heute nur noch zwischen leichtem, mittelschwerem und schwerem Schädel-Trauma differenziert.

Pathophysiologie

Bei einem Schädel-Hirn-Trauma erfolgt die Beschädigung neuronaler Strukturen in zwei Phasen[7]. Die erste Phase betrifft die akute Verletzung, die Schädigung neuronaler Strukturen kann hier nicht mehr verhindert werden. Die zweite Phase der Hirnschädigung beginnt erst später, durch verschiedenste pathophysiologische Prozesse kommt es zu einer verspäteten und nicht-mechanischen neuronalen Schädigung, welche durch eine adäquate Therapie möglicherweise verhindert werden können.

Symptome

Die folgenden Symptome können auf ein Schädel-Hirn-Trauma hindeuten. Es gilt zu beachten, dass sich einige der genannten Symptome teilweise deutlich nach dem Trauma entwickeln können. Dies wird als Latenz oder Latenzzeit (Zeitraum zwischen Auftreten des Traumas und des Symptoms) bezeichnet.

Dabei müssen die Pupillendifferenz (Anisokorie) und zunehmende Bewusstseinsstörungen als besondere Warnzeichen betrachtet werden, da sie Hinweise auf eine Blutung innerhalb des Schädels sein können. Tritt nach einer unmittelbar posttraumatischen, zunächst zeitlich begrenzten Bewusstlosigkeit später eine zweite Phase von Bewusstseinsstörung auf, dann bezeichnet man die dazwischenliegende Phase klareren Bewusstseins als freies Intervall. Ein solcher Verlauf wird als Anzeichen einer epiduralen oder subduralen Hirnblutung gewertet.

Diagnostik

Das SHT ist eine potentiell lebensbedrohende Erkrankung. Daher muss umgehend und eingehend untersucht werden:

  • Die klinisch-neurologische Untersuchung: Prüfung der Bewusstseinslage (einschließlich Sprache und Gedächtnis), der Hirnnerven (Auge, Ohr, Mimik, Zunge und Rachen), der Bewegungsfähigkeit (Kraft, Koordination) und der Sensibilität. Dabei Einschätzung der GCS und Prüfung der Indikation für eine Computertomographie. Da das SHT oft im Rahmen eines Polytraumas auftritt, müssen auch alle anderen Körperregionen untersucht werden.
  • Die Computertomographie (CT) des Kopfes: Mittels des Röntgenverfahrens kann festgestellt werden, ob und wo Blutungsherde, Gewebsschäden oder Hirndruckzeichen vorhanden sind. Bei Kindern ist zu prüfen, ob die CT wegen der Strahlenbelastung durch ein MRT ersetzt werden kann.
  • Die Analyse des Proteins S100 aus dem Blut kann zur Ausschlussdiagnose des leichten Schädel-Hirn-Traumas verwendet werden, ist aber kaum verfügbar.

Danach müssen die unmittelbaren (akuten) Therapieentscheidungen getroffen werden: Indikation für Operation, Intensivmedizin, weitere fachärztliche Untersuchungen (Augenarzt, HNO-Arzt usw.), stationäre Überwachung oder Entlassung (z. B. bei Schädelprellung ohne SHT).

Im Intervall sind oft weitere Untersuchungen sinnvoll:

  • Magnetresonanztomographie (MRT): Hier werden elektromagnetische Impulse gemessen. Die Bilder lassen bereits kleine Schäden an verschiedenen Hirngebieten erkennen. Auch ist eine frühe Aussage zur Prognose beim schweren SHT möglich.[8] Voraussetzung für diese Untersuchung ist die Ruhelage des Patienten.
  • Das Elektroenzephalogramm (EEG): Damit werden die Hirnströme, also die Funktion des Gehirns gemessen (Frage nach epileptischen Anfällen, Prüfung der Reaktion auf Außenreize beim schweren SHT).
  • Evozierte Potentiale: Nervenbahnen werden auf ihre Durchlässigkeit überprüft. Auge, Ohr und Haut werden elektrisch gereizt. Reaktionen darauf lassen auf Störungen an bestimmten Schaltstellen schließen. Besonders SEP und AEP erlauben oft Aussagen zur Prognose beim schweren SHT.
  • Der augenärztliche Befund: Klärung zusätzlicher Verletzungen des Auges (Einblutung, Perforation, Netzhautablösung).

Behandlung

Die frühzeitig einsetzende aggressive Therapie vermindert Sekundärschäden und ist ausschlaggebend für den Erfolg. Jeder Patient mit SHT sollte 48 Stunden im Krankenhaus überwacht werden (auch wenn lediglich ein SHT 1. Grades, also eine Gehirnerschütterung, vermutet wird).[9]

Die Rückbildung der Symptome bei einer Gehirnerschütterung kann 10 bis 25 Tage dauern, in minderschweren Fällen 3 bis 7 Tage. Sie wird unterstützt durch Ruhe, Vermeiden von Fernsehen, Lärm und Stress. Eine neue Arbeit zeigt auch den möglichen Nutzen der diätetischen Behandlung mit den verzweigtkettigen Aminosäuren Valin, Leucin und Isoleucin[10].

Kinder mit Schädel-Hirn-Trauma, deren Körper auf 33 Grad Celsius künstlich abgekühlt wird, haben schlechtere Heilungschancen als Kinder mit Schädel-Hirn-Trauma, die bei normaler Körpertemperatur behandelt werden.[11]

Im Rahmen des SHT können verschiedene Komplikationen auftreten, deren Therapie jeweils gesondert beschrieben sind: Bewusstlosigkeit, Hirndruck, Epiduralblutung, Subduralblutung und Schädelbasisbruch.

Sonstiges

Es gibt ein Konsenspapier des IOC und der FIFA, das konkrete Richtlinien zum diagnostische Vorgehen nach dem Auftreten einer leichten Kopfverletzung im Sport sowie Empfehlungen für die Kriterien zur schrittweisen Rückkehr in das Trainings- und Spielgeschehen enthält ("Sport Concussion Assessment Tool" (SCAT)).[12]

Literatur

Weblinks

Wikibooks Wikibooks: Erste Hilfe bei Kopfverletzung – Lern- und Lehrmaterialien

Einzelnachweise

  1. ↑ Ice Hockey Injuries. British Columbia Injury Research, abgerufen am 14. April 2009 (englisch).
  2. ↑ Im Eishockey nimmt die Zahl schwerer Gehirnerschütterungen drastisch zu. Viele Spieler stehen vor dem Karriereende (Rheinische Post 8. Dezember 2012)
  3. ↑ del.org
  4. ↑ Super Bowl: Der Tod steht mit auf dem Feld
  5. ↑ New York Times: Head Injuries in Football, Virginia Tech expands sports concussion-risk studies to include hockey and baseball, President Barack Obama And NFL Exchange Comments On Football And Concussions, http://thehill.com/blogs/blog-briefing-room/news/279501-obama-would-think-long-and-hard-before-allowing-son-to-play-football Obama would think ‘hard’ before letting son play football, cites head-injury fears ]
  6. ↑ Heinz-Walter Delank: Neurologie. 11 Auflage. Thieme, Stuttgart 2006, ISBN 3-13-129771-9, S. 277ff..
  7. ↑ A. G. Mustafa, O. A. Alshboul: Pathophysiology of traumatic brain injury. In: Neurosciences (Riyadh, Saudi Arabia). Band 18, Nummer 3, Juli 2013, S. 222–234, ISSN 1319-6138. PMID 23887212. (Review).
  8. ↑ Steffen Reißberg u. a.: Neuroradiologische Befunde zur Beurteilung der Prognose bei Patienten nach Schädel-Hirn-Traumen. In: Clinical Neuroradiology. 13, Nr. 1, S. 27–33, 2003, doi:10.1007/s00062-003-4348-4.
  9. ↑ D. Kolodziejczyk: Das einfache Schädel-Hirn-Trauma (Diagnostische Fallen und Komplikationen). In: Der Unfallchirurg. 111, 2008, S. 486–492, doi:10.1007/s00113-008-1452-6.
  10. ↑ M. M. Lim, J. .. Elkind, G. .. Xiong, R. .. Galante, J. .. Zhu, L. .. Zhang, J. .. Lian, J. .. Rodin, N. N. Kuzma, A. I. Pack, A. S. Cohen: Dietary Therapy Mitigates Persistent Wake Deficits Caused by Mild Traumatic Brain Injury. In: Science Translational Medicine. 5, 2013, S. 215ra173–215ra173, doi:10.1126/scitranslmed.3007092.
  11. ↑ J. S. Hutchison: Hypothermia Therapy after Traumatic Brain Injury in Children. In: The New England Journal of Medicine. 358, 2008, S. 2447–2456, PMID 18525042.
  12. ↑ Erhebungsbogen (engl.) (PDF; 272 kB), App fürs iPhone
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