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Schleudertrauma

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Als Schleudertrauma oder HWS-Distorsion (engl. whiplash injury) werden Krankheitssymptome (Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Sprachstörungen, Gangunsicherheit und viele weitere) bezeichnet, die im allgemeinen innerhalb von 0 bis 72 Stunden nach einer Beschleunigung und Überstreckung des Kopfes, meist während eines Autounfalles, typischerweise eines Heckaufpralls – ohne direkte Schädigung von Schädel, Gehirn, Rückenmark und Halswirbelsäule – auftreten. Es ist die häufigste Komplikation nach Autounfällen und eine gefürchtete Ursache chronischer Störungen, wobei bis heute der Grund für diese Chronifizierung, die bei einigen Verunfallten auftritt, unbekannt, aber heftig umstritten ist.[1][2] Die Cochrane-Vereinigung („Cochrane Collaboration“), ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und Medizinern, welches sich den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin verpflichtet fühlt, definiert das Schleudertrauma als Akzelerations-Dezelerationsmechanismus mit Energieübertragung auf die Nackenregion als Folge von Heck- oder Seitenaufprall-Verkehrsunfällen, aber auch Tauchunfällen.[3]

Klassifikation

Der Begriff whiplash (Peitschenschlag) wurde erstmals 1928 vom US-amerikanischen Orthopäden Harold Crowe eingeführt, um ein klinisches Bild nach indirektem Trauma der Halswirbelsäule im Zusammenhang mit Verkehrsunfällen zu beschreiben.[4] Eine sehr gebräuchliche Einteilung der Schweregrade ist die sogenannte Quebec-Klassifikation:[5]

  • 0 – keine Beschwerden, keine Symptome
  • 1 – Nackenbeschwerden, Steifheit des Nackens
  • 2 – Beschwerden und Muskelverspannung, Bewegungseinschränkung, Muskelhartspann
  • 3 – Beschwerden und neurologische Befunde
  • 4 – Fraktur(en) oder Dislokation(en)

Allerdings erscheint der Vorschlag der schon oben zitierten schwedischen Arbeitsgruppe aus dem Jahre 2008, wonach die Stufen 0 und 4 überflüssig sind, insbesondere deshalb sinnvoll, weil es sich beim „Schleudertrauma“ per definitionem um eine indirekte Schädigung handelt und eine Fraktur insoweit anderweitig zu klassifizieren ist; der Verzicht auf die Stufe „0“ bedeutet ohnehin keinen Informationsverlust.

Es ist unstrittig, dass nach einem Schleudertrauma die Beschwerden meist innerhalb von Tagen bis Wochen ohne Therapie abklingen. In etwa 10 % oder mehr der Fälle entwickelt sich allerdings eine chronische Schleudertrauma-Krankheit, manche Autoren sprechen von 13–67 %.[6][7][8] Als chronisch wird die Störung dann bezeichnet, wenn Symptome länger als 6 Monate nach dem Unfall vorhanden sind. Seit dreißig Jahren nimmt die Häufigkeit dieses Problems zu.[9] Um diese chronische „Schleudertrauma-Krankheit“ (WAD, whiplash associated disorder), deren genaue Ätiologie (Ursache) bis heute unbekannt ist, hat sich eine enorme Kontroverse gebildet. (Siehe Abschnitt unten.)

Ätiologie (Ursachen)

Das Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule wird durch Energietransfer im Rahmen eines Akzeleration-Dezeleration-Mechanismus hervorgerufen. Häufigste Ursache hierfür sind Auto-Auffahrunfälle, in Frage kommen aber auch Seitenaufprall[10] wie auch verkehrsunabhängige Ereignisse, z. B. nach einem Sprung in flache Gewässer oder Verletzungen beim Kampfsport.

Symptome

Hauptsymptome beim einfachen Schleudertrauma sind die Auswirkungen der Muskelverspannungen der Hals- und Nackenmuskulatur, welche zu Kopf- und Nackenschmerzen führen. Häufig halten die Beschwerden länger an und können chronifizieren. Als Symptome werden oft angegeben:

  • Schwindel (Vertigo)
  • Benommenheit und quantitativ höhergradige Aufmerksamkeitsstörungen (Vigilanz)
  • Brennende oder stechende Schmerzen im Hinterkopf
  • Hör- und Sehstörungen, Einschränkungen des Gesichtsfeldes
  • Desorientierung
  • Rasche Erschöpfbarkeit und Schwächegefühl
  • Schlafstörungen
  • Schmerzen und/oder Missempfindungen in Gesicht und Armen
  • Gangunsicherheiten
  • Muskelfunktionsstörungen
  • Spasmen

Verlauf

Die Beschwerden nach einem akuten Schleudertrauma heilen in der Regel folgenlos aus. In Quebec erholten sich von 1551 Verunfallten 87 % innerhalb von 6 Monaten und 97 % innerhalb eines Jahres.[5] Dieser Versicherungsstudie wird jedoch vorgeworfen, dass sie Ausheilung mit Einstellung der Versicherungsleistungen gleichsetzte. Andere Quellen besagen, dass 14–42 % der Verunfallten sich nicht erholen, die Störungen chronisch werden (WAD – whiplash associated disorder, deutsch: Schleudertrauma assoziierte Störung) und 10 % konstant über Schmerzen berichten.[11] In einer Studie an 586 Schleudertrauma-Patienten blieben 7 % auf Dauer arbeitsunfähig.[12] In einer zweiten, fortgeführten Quebec Studie von Bergholm, Cassidy, Holm wird festgestellt, dass auch noch 7 Jahre nach dem Unfall Schleudertrauma-Geschädigte wesentlich mehr gesundheitliche Beeinträchtigungen hatten als eine gesunde Vergleichsgruppe.

Prognostische Faktoren: Der schlüssigste Prädikator für schlechte Ausheilungsergebnisse ist Nackenschmerz in der Akutphase, aber auch Einschränkungen in der Nackenbeweglichkeit. Faktoren aus der Unfallrekonstruktion haben begrenzte Aussagekraft, wenn es um die Frage der Ausheilungs-Chancen geht. Gesundheitszustand vor dem Unfall, evtl. Verschleiß, genetische Steilstellung der HWS ist verletzungsanfälliger. Psychologische Faktoren wie Schmerztoleranz, Katastrophieren, Angst-Vermeidungs-Verhalten spielen eine Rolle, aber auch Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS).[13]

Patienten nach HWS-Distorsion wurden nach 1 Woche, nach 1 Monat, nach 3 Monaten, nach 6 Monaten und nach 12 Monaten untersucht (Körperliche Untersuchung in Uniklinik, keine Fragebogenaktion, Uniklinik Aarhus/Dänemark). Als größte Risikofaktoren für den Übergang von Akutverletzung zu Langzeitbeschwerden gelten: Einschränkungen in der Nackenbeweglichkeit und akute Nacken- bzw. Kopfschmerzen, aber auch Symptome von prä- und posttraumatischem Stress. Auch Schwindelanfälle, Tinnitus, Hyperakusis, Schlafprobleme etc. spielten eine gewisse Rolle.

  • Mittlere Bewegungseinschränkung: 5–6 von 10 Punkte
  • Genick- und Kopfschmerzen: 6–7 von 10 Punkte
  • Zahlreiche nichtschmerzhafte Beschwerden wie Tinnitus, Schwindelanfälle 5–6 von 10 Punkte

In Untergruppe 1 hatten sich die meisten Patienten (ca. 98 %) nach einem Jahr erholt. Darüber hinaus kann eine Nichtgesundung auch von genetischen Faktoren abhängen. Die Danish Whiplash Study Group „Risk Assessment Score“ empfiehlt eine frühzeitige Abklärung von Risikofaktoren a) Bewegungseinschränkungen der HWS b) Schmerzen Nacken und Kopf c) weitere Beschwerden wie Schwindel, Tinnitus, Schlaflosigkeit, Übelkeit etc. Diese Abklärung kann die Behandlung optimieren.[14]

Australische Studien haben sich mit Ausheilungsverläufen nach HWS-Distorsion beschäftigt. Nach 3 Monaten hatten noch ca. 75 % gesundheitliche Beschwerden, nach 6 Monaten noch etwa 60 %. Diese 60 % blieben bis 12 Monate nach dem Unfall fast konstant. (Schaubilder: 269) Die medizinischen Untersuchungen wurden in der Universitätsklinik von Sydney durchgeführt, es waren keine Fragebogenaktionen z. B. wie in der Litauen-Studie. Hauptaugenmerk wurde auf Kriterien gelegt, mit welcher Präzision solche Langzeitstudien durchgeführt werden sollen. Differenziert nach dem Chronifizierungsrisiko (leicht, mittel, schwer) ergibt sich folgendes Bild: Aussage: Es gibt alle Konstellationen bei Langzeitfolgen, es verbietet sich – genau wie bei der sog. Harmlosigkeitsgrenze eine pauschalierende Betrachtung: Nach 3 Monaten noch Beschwerden bei ca. 60 % bei Patienten mit niedrigem Chronifizierungsrisiko, 80 % bei Patienten mit mittlerem Chronifizierungsrisiko und 95 % für Patienten mit hohem Chronifizierungsrisiko. Nach 6 Monaten noch Beschwerden bei: ca. 50 % bei niedrigem, 60 % bei mittlerem und 90 % bei hohem Chronifizierungsrisiko. Nach 12 Monaten noch Beschwerden bei: 40 Prozent mit niedrigem, 60 % bei mittlerem und 70 Prozent bei hohem Chronifizierungsrisiko.[15]

Therapie

Die früher häufig praktizierte Verordnung einer Halskrause ist einer von Anfang an durchgeführten aktiven Übungstherapie eindeutig unterlegen, wie eine 2004 veröffentlichte Studie an 200 Patienten gezeigt hat.[16] Es gibt Hinweise dafür, dass solche passiven Therapien zur Chronifizierung des Krankheitsverlaufes beitragen. Unterstützend können Analgetika/Antiphlogistika wie Diclofenac oder Ibuprofen sowie – zur Linderung muskulärer Verspannungen – Muskelrelaxantien verordnet werden.

Nach gründlicher ärztlicher Untersuchung ist dem Patienten nach einem einfachen akuten Schleudertrauma die Harmlosigkeit der Störung zu vermitteln und jegliches „Katastrophisieren“ zu vermeiden. Zur Therapie gehört, die Symptome vernünftig zu erklären (Beispiele: Der Schwindel ist wegen der schnellen Kopfbewegung entstanden; der Kieferschmerz wegen der örtlichen Nähe von Nacken- und Kinnmuskeln, wobei Muskelschäden nach Unfällen natürlicherweise eine ausgeprägte Fähigkeit zur Selbstheilung haben; die Konzentrationsstörungen, weil Sie Schmerzen haben, keinesfalls weil ihr Gehirn dauerhaft geschädigt wurde usw.) Es sollte darauf hingewiesen werden, dass die Symptome umso schneller vergehen, je eher Schonhaltungen aufgegeben werden und man wieder aktiv zu früherer Beweglichkeit zurückkehrt, während im Gegensatz hierzu bei längerer Inaktivität und Vermeidungsverhalten die Gefahr der Chronifizierung größer ist.[17]

Eine 2012 erschienene Studie [18] ergab, dass Patienten mit ausreichend Schmerzmitteln und der Erklärung, dass es sich um eine zwar schmerzhafte aber trotzdem harmlose Verletzung handelt, nach Hause entlassen werden können. Intensive Beratung und auch Physiotherapie brächten keine eindeutigen Vorteile.[19]

Unfallmechanik – Biomechanik

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Der Anstoß durch ein auffahrendes oder seitlich aufprallendes Fahrzeug führt zur Übertragung der Bewegung auf die Insassen. Dies geschieht nach einer kurzen Latenz, während zuerst die Knautschzonen des Fahrzeugs verformt werden und das angestoßene Fahrzeug selbst entsprechend der Wucht des Aufpralls in Bewegung gesetzt wird. Diese Beschleunigung überträgt sich via Autositz auf die Insassen (vgl. Impulskraft o. Impulserhaltung).

Die Wirbelsäule wird dabei zuerst beim sogenannten Ramping (Aufsteigen des Oberkörpers an der Rückenlehne) langgestreckt. Der Kopf 'drückt' dabei durch seine Masse nach unten entgegen. Dabei werden die Bandscheiben 'zusammengedrückt' (gestaucht, Distorsion). Auf die dadurch bereits geschwächte Wirbelsäule wirken in der weiter einsetzenden Bewegung nach wenigen Millisekunden weitere starke Kräfte, welche die Verletzungsgefahr erheblich steigern, da eine so gestauchte und gestreckte Wirbelsäule viel verletzungsanfälliger gegen Seitenbewegungen ist. Erst jetzt nämlich wandelt sich die Aufprallbeschleunigung auch für die Insassen in eine Vorwärtsbewegung um. Dabei wird der Oberkörper der Insassen vom Sicherheitsgurt zurückgehalten, während der Kopf nach vorne schnellen will. Dies findet jedoch nicht in einer bisher angenommenen reinen Peitschenschlag-Bewegung (engl. whiplash) statt, sondern in einer Translationsbewegung, das heißt horizontalen Scherbewegung mit höchstem Verletzungsrisiko für alle Strukturen der Hals- (HWS) und Brustwirbelsäule (BWS). So sieht man bei Motorsport-Rennen, u. a. der Formel 1, seit einigen Jahren die schwarzen Aufsatzgestelle auf den Schultern der Fahrer, an denen der Helm mit Seilen befestigt wird, um dieser Translationsbewegung vorzubeugen und somit den Fahrer zu schützen (HANS-System).

Schutzsysteme im PKW

Um einem Schleudertrauma bei einem Verkehrsunfall vorzubeugen, empfehlen Versicherungsverbände, die Kopfstütze wenn möglich mit einem Abstand von weniger als vier Zentimetern zum Hinterkopf einzustellen.[20] Seit 2009 informiert in der Schweiz die Kampagne „Kopfstützen schützen“ des Schweizerischen Versicherungsverbandes über die anzustrebende Kopfstützen-Einstellung.[21]

Manche Fahrzeuge sind mit so genannten „aktiven“ Kopfstützen ausgestattet, die sich im Fall eines Heckaufpralls in die Richtung des Kopfes bewegen, um ihn früher aufzufangen. Das Schleudertraumaschutzsystem WHIPS des schwedischen Automobilherstellers Volvo wurde in den 1990er Jahren entwickelt und bewegt bei einem Heckaufprall die kompletten Vordersitze. Es bekam zahlreiche Auszeichnungen von Verkehrssicherheitsbehörden und gehört seit 2000 zur Serienausstattung. Weitere so genannte Anti-Whiplash-Systeme (Anti-Schleudertrauma-Systeme) wurden von Delphi Automotive Systems und Autoliv entwickelt und finden bei verschiedenen Erstausrüstern Verwendung.

Die Schleudertrauma-Kontroverse

Es ist letztlich bis heute unbekannt, warum manche Menschen nach einem Schleudertrauma ausgeprägte und langwierige Symptome entwickeln. Versuche, dieses Phänomen zu analysieren, erstrecken sich über die Behauptung organischer Schädigungen bestimmter Strukturen durch das Trauma bis zu kulturellen, psychologischen und psychosozialen Erklärungen.[2] So konnte z. B. in der renommierten „Litauen-Studie“ gezeigt werden, dass es weniger der Autounfall als solcher, als vielmehr die (kulturbedingten) Erwartungshaltungen, eine familiäre Vorgeschichte und Fehlinterpretationen vorbestehender Symptome sind, welche die Persistenz eines Schleudertraumas bedingen.[22]

Verunsicherungen entstehen häufig, wenn – zumeist unkontrollierte – pathologisch-anatomische Untersuchungen in einem höheren Prozentsatz krankhafte Veränderungen an den Bandscheiben nach Schleudertrauma bei Patienten mit WAD-Symptomatik im Vergleich zu beschwerdefreien Unfallopfern beschreiben.[23] Deren Ergebnisse können praktisch nie in kontrollierten Untersuchungen nachvollzogen werden. So fand die Arbeitsgruppe um Ronnen bei 100 Patienten in einer prospektiven magnetresonanztomografischen Untersuchung keinen einzigen Fall einer durch Schleudertrauma ausgelösten zervikalen Bandscheibenschädigung.[24] Ungefähr das Gleiche gilt für Schädigungen der Bänder, insbesondere des vorderen Längsbandes (Ligamentum longitudinale anterius). Schädigungen dieses Bandes wurden in experimentellen Studien beschrieben,[25] aber prospektive magnetresonanztomografische Untersuchungen an Patienten haben Bandscheibenschäden niemals nachgewiesen.[23][24]

Ebenso wurden die Facettengelenke oder Muskeln häufig als Quelle der Beschwerden nach Schleudertrauma angesehen. Zwar haben frühere Untersuchungen Schädigungen dieser Gelenke als Traumafolge beschrieben[26] und werden oft zitiert. Es handelte sich aber hierbei um Unfallopfer, die nach schweren Verkehrsunfällen und direktem Trauma verstorben waren.

Manche Forscher sind der Ansicht, dass chronische Schleudertrauma-Störungen (WAD) nicht durch ein früheres Trauma zu erklären seien, sondern vielmehr Sensationsberichte, die verbreitete Vorstellung, ein akutes Schleudertrauma sei ein gravierendes Ereignis, und die Aussicht auf Entschädigungsleistungen zur Fehlverarbeitung bei manchen Verunfallten führten, die für die Chronifizierung verantwortlich sei.[27] Sicher ist, dass in Ländern, die nach akutem Schleudertrauma weder medizinische Behandlung noch entsprechende finanzielle Kompensationen kennen und dem Thema wenig Aufmerksamkeit widmen, chronische Folgen im Sinne eines WAD nahezu unbekannt sind.[28][29]

Literatur

Weblinks

Wiktionary: Schleudertrauma – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise

  1. ↑ S. Carette: Whiplash Injury and Chronic Neck Pain. In: New Engl J Med 1994,30:1083–1084
  2. ↑ 2,0 2,1 Jansen et al: Whiplash injuries: diagnosis and early management. The Swedish Society of Medicine and the Whiplash Commission Medical Task Force. In: Eur Spine J. 2008;17 Suppl 3:S 355–417
  3. ↑ Verhagen AP et al.: Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1
  4. ↑ Crowe HE: Injuries to the cervical spine. Meeting of the Western Orthopedic Association, San Francisco 1928
  5. ↑ 5,0 5,1 Spitzer WO et al.: Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders cohort study: redefining „whiplash“ and its management. In: Spine 20: 1S-73S, 1995
  6. ↑ Rodriguez AA et al: Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment and prognosis. In: Muscle Nerve 2004;29:768–81
  7. ↑ Barnsley L et al: Whiplash injury. In: Pain 1994;58:283–30;
  8. ↑ Carroll LJ et al: Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and its Accociated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD). In: Spine 2008:33 Suppl:S83–92
  9. ↑ Harth M: Stopping Late Whiplash: Which Way to Utopia? In: The Journal of Rheumatology 2008;35:2303–5
  10. ↑ Leidel BA: Trauma der Halswirbelsäule. In: Der Orthopäde 2008,37:414–423
  11. ↑ Barnsley L et al: Lack of effect of intraarticular corticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal joints. In: New Engl J Med. 1994 330:1047–50.
  12. ↑ Gozzard C et al: Factors effecting imployment after whiplash injury. In: J Bone Joint Surg Br 2001, 83:506–509
  13. ↑ Michele Sterling: Does Knowledge of Predictors of Recovery and Nonrecovery Assist Outcomes After Whiplash Injury? (257-262)
  14. ↑ Helge Kasch, Erisela Qerama, Alice Kongsted et al.: The Risk Assessment Score in Acute Whiplash Injury Predicts Outcome and Reflects Biopsychosocial Factors (263-267)
  15. ↑ Steven J. Kamper, Mark J. Hancock, Christoper G. Maher: Optimal Designs for Prediction Studies of Whiplash (268-274)
  16. ↑ Schnabel M et al: Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med J 2004;21: 306–310
  17. ↑ Ferrari R. Prevention of chronic pain after whiplash. In: Emerg Med J 2002;19:526–530; McClune T et al Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient information and advice. In: Emerg Med J 2002;19:499–506
  18. ↑ Lamb et al. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial. In: The Lancet, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)61304-X.
  19. ↑ Schleudertrauma – Beratung und Physiotherapie wenig wirksam, [1]
  20. ↑ Kopfstützen – Die richtige Einstellung schützt die Halswirbelsäule. Meldung zur Mitteilung des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV). In: Der Spiegel. 23. Februar 2004, abgerufen am 13. November 2013.
  21. ↑ Impressum der Website www.kopfstuetzen.ch
  22. ↑ H. Schrader, D. Obelieniene, G. Bovim, D. Surkiene, D. Mickeviciene, I. Miseviciene, T. Sand: Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1966, 347:1207–11.
  23. ↑ 23,0 23,1 K. Petterson et al.: Disc pathology after whiplash injury. A prospective magnetic resonance imaging and clinical investigation. Spine 1997, 22:283–87.
  24. ↑ 24,0 24,1 HR Ronnen et al.: Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging? A prospective study of 100 patients. Radiology 201(1):93–96.
  25. ↑ PC Ivancic et al.: Injury of the anterior longitudinal ligament during whiplash simulation. Eur Spine J 2004, 1361–68.
  26. ↑ H. Jonsson et al.: J Spine disorders. 1991, 4:251–263.
  27. ↑ R. Ferrari et al.: The late whiplash syndrome. A biopsychical approach. J Neurol Neurosurg Psych 2001, 70:722-726.
  28. ↑ D. Obeliniene et al.: Pain after whiplash: a prosective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psych 1999, 66:279-283
  29. ↑ M. Partheni et al.: A prospective cohort study of the outcome of acute whiplash injury in Greece. In: Clin Exp Rheumatol 2000, 18:67-70.
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