Posttraumatische Belastungsstörung

Klassifikation nach ICD-10
F43.1	Posttraumatische Belastungsstörung
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Eine Posttraumatische Belastungsstörung (Abkürzung: PTBS; englisch: posttraumatic stress disorder, Abkürzung: PTSD) ist eine psychische Erkrankung (ICD-10: F43.1). Einer PTBS gehen definitionsgemäß ein oder mehrere belastende Ereignisse von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß (Trauma) voran. Dabei muss die Bedrohung nicht unbedingt die eigene Person betreffen, sondern sie kann auch bei anderen erlebt werden (z. B. wenn man Zeuge eines schweren Unfalls oder einer Gewalttat wird). Die PTBS tritt in der Regel innerhalb von einem halben Jahr nach dem traumatischen Ereignis auf und geht mit unterschiedlichen psychischen und psychosomatischen Symptomen einher. Häufig kommt es zum Gefühl von Hilflosigkeit, sowie durch das traumatische Erleben zu einer Erschütterung des lst- und Weltverständnisses.

Weitere Synonyme für „Posttraumatische Belastungsstörung”: Posttraumatische Belastungserkrankung, Posttraumatisches Belastungssyndrom, Psychotraumatische Belastungsstörung, basales psychotraumatisches Belastungssyndrom.

Besonderheiten der PTBS bei Kindern und Jugendlichen sind im Artikel Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen dargestellt.

Ursachen

Traumatische Erlebnisse

Menschen fliehen vor dem Hurrikan Katrina in den Louisiana Superdome – bei vielen wurde später eine PTBS festgestellt

Gemäß der Definition der AWMF, die auch Behandlungsrichtlinien für die PTBS erstellt hat, ist die

„Posttraumatische Belastungsstörung [...] eine mögliche Folgereaktion eines oder mehrerer traumatischer Ereignisse (wie z. B. das Erleben von körperlicher und sexualisierter Gewalt, auch in der Kindheit (so genannter sexueller Missbrauch), Vergewaltigung, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Krieg, Kriegsgefangenschaft, politische Haft, Folterung, Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, Unfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit), die an der eigenen Person, aber auch an fremden Personen erlebt werden können.“

Diese Definition ist gemeinschaftlich von der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT), der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin und ärztliche Psychotherapie (DGPM), dem Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) und der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie formuliert worden. Die Formulierung verzichtet darauf, eine Auflistung aller möglicher Ursachen für eine PTBS in Katalogform zu nennen, und versucht gleichzeitig eindeutig genug zu sein, damit nicht jedes beliebige Ereignis als Auslöser für eine PTBS gelten kann.

Daher sind von obiger Definition Belastungen abzugrenzen, die nicht von einem außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß sind, wie z. B. Trennung/Scheidung oder der Tod eines Angehörigen (→ Verlassenheit). Psychische Symptome infolge solcher nicht-katastrophalen Ereignisse werden nicht als PTBS, sondern als Anpassungsstörung (IDC-10: F43.2) klassifiziert.

Besonders schwere Formen einer PTBS sind das so genannte KZ-Syndrom bei Überlebenden des Holocaust und das speziell im englischen Sprachraum bekannte Post Vietnam Syndrome (PVS).

Zur Zeit des Ersten Weltkriegs sprach man von der „bomb-shell disease“; in Deutschland wurden PTBS-Patienten damals als „Kriegszitterer“ bezeichnet. Gegenwärtig stellt PTBS ein militärmedizinisches Problem bei den rückkehrenden Soldaten aus ihrem Afghanistan-Einsatz dar; an diesem Einsatz nehmen Deutsche, Amerikaner und Soldaten aus vielen anderen Ländern teil (siehe ISAF).

Eine Posttraumatische Belastungsstörung entsteht weder aufgrund einer erhöhten psychischen Labilität, noch ist sie Ausdruck einer (psychischen) Erkrankung – auch psychisch gesunde und gefestigte Menschen können eine PTBS entwickeln. Es gibt jedoch bestimmte Risikofaktoren, die es wahrscheinlicher machen, dass eine Person das Vollbild der PTBS entwickelt (siehe unten).

Die PTBS stellt einen Versuch des Organismus dar, eine traumatische, mitunter lebensbedrohliche Situation zu überstehen. Daher handelt es sich ursächlich nicht um eine Störung (Fehlfunktion), sondern um eine gesunde und zweckdienliche Reaktion. So konnten Neurowissenschaftler der Universität Utrecht zeigen, dass PTBS-Patienten ungewöhnlich schwach auf physischen Schmerz reagieren. Die ebenfalls geläufige Bezeichnung „Posttraumatische Belastungsreaktion” weist auf diese Unterscheidung hin, gleichzeitig verdeutlicht sie in ihrer begrifflichen Anlehnung den Unterschied zur so genannten Akuten Belastungsreaktion, welche als eine kurzfristige, auf die Überlebenssicherung abzielende Reaktion auftreten kann und nicht wie die PTBS zu einer nachhaltigen Beeinträchtigung führt.

Risiko- und Schutzfaktoren

Risikofaktoren sind belastende Lebensereignisse oder Lebensumstände, die einzeln oder in ihrem Zusammenwirken die Entstehung einer PTBS begünstigen. Risikofaktoren können entweder zeitlich vor dem Trauma liegen (prätraumatische Risikofaktoren), in der traumatischen Erfahrung selbst begründet sein oder zeitlich nach dem Trauma liegen (posttraumatische Risikofaktoren). Risikofaktoren sind unter anderem eine lange Dauer und schwere Stärke des Traumas.

Im Vergleich zu Unfällen oder Naturkatastrophen zieht die Erfahrung von menschlicher Gewalt (zum Beispiel durch Vergewaltigung, Krieg, politische Verfolgung oder Folter) meist tiefgreifendere Folgen nach sich. Grausamkeiten, die Menschen etwa während eines Krieges oder in Gefängnissen, sowohl als Augenzeugen als auch als Opfer miterlebt haben, lassen sich nicht mit ihrem bisherigen Weltbild vereinbaren. Es bleibt „ein namenloses Grauen, das unvereinbar ist mit dem ursprünglichen Glauben an die Existenz von Menschlichkeit“. Menschen, die bereits vor dem Trauma unter psychischen Problemen litten, sind besonders oft betroffen. Personen ohne soziales Netzwerk sind ebenfalls besonders anfällig.

Das Erleben von „mental defeat” (zu deutsch: mentale Niederlage) wird mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit posttraumatischer Symptombildung in Zusammenhang gebracht. Professionelle Helfer (zum Beispiel Feuerwehrleute, Polizisten) entwickeln im Fall einer Katastrophe seltener eine PTBS als Personen, die nicht speziell geschult sind.

Egle und andere konnten eine Reihe von prätraumatischen Risikofaktoren identifizieren. Zu diesen gehören unter anderem fehlende emotionale Unterstützung der Eltern bzw. Angehörigen, das Aufwachsen in Armut, eine schlechte Schulbildung der Eltern, das Aufwachsen in einer Großfamilie mit wenig Wohnraum, Kriminalität oder Dissozialität mindestens eines Elternteiles, geringe familiäre Harmonie, psychische Störungen mindestens eines Elternteiles, autoritäres elterliches Verhalten, Unehelichkeit, Aufwachsen bei einer alleinerziehenden Mutter oder einem alleinerziehenden Vater, geringer Altersabstand zum nächsten Geschwisterkind und schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen.

Die 1983 durchgeführte National Vietnam Veterans' Readjustment Study lieferte wichtige Erkenntnisse über Risiko- und Schutzfaktoren. Im Laufe ihres Lebens hatten 30,9 % der Männer und 26,9 % der Frauen unter einer PTBS gelitten. Zum Zeitpunkt der Befragung litten jedoch nur noch 15,2 % der männlichen und 8,5 % der weiblichen Veteranen unter einer PTBS. Als Risikofaktoren wurden identifiziert:

• Risikofaktoren vor dem Kampfeinsatz:
  • Depressionen bereits vor dem Kampfeinsatz
  • bestrafender Erziehungsstil der Eltern
  • Herkunft aus instabilen Familienverhältnissen
  • hispanische Ethnizität

• Risikofaktoren während des Kampfeinsatzes:
  • peritraumatische Dissoziation (darunter werden Dissoziationen direkt nach dem Trauma verstanden)

• Risikofaktoren nach dem Kampfeinsatz:
  • aufreibende Lebensereignisse (wie zum Beispiel Scheidung, Verlust von Angehörigen, Krankheit)
  • weitere Traumata

Umgekehrt schützen korrektive Faktoren und Lebensumstände vor Traumatisierung trotz potentiell traumatisierender Ereignisse und Situationsfaktoren. Als Schutzfaktoren wurden identifiziert:

• Schutzfaktoren vor dem Kampfeinsatz:
  • eine enge Beziehung zu den Eltern
  • Collegeabschluss
  • hoher sozioökonomischer Status
  • japanisch-amerikanische Ethnizität

• Schutzfaktoren während des Kampfeinsatzes:
  • keine

• Schutzfaktoren nach dem Kampfeinsatz:
  • Soziale Unterstützung

PTBS und Gene

Für die Anfälligkeit, nach Misshandlungen antisoziale Symptome zu entwickeln, scheint nicht nur das Trauma, sondern auch die Veranlagung eine Bedeutung zu haben. Kinder mit X-chromosomal vererbter niedriger MAO-A-Aktivität scheinen etwa doppelt so häufig im Jugendalter Verhaltensstörungen zu entwickeln wie Traumaopfer ohne diese genetische Variante. Bis zu ihrem 26. Lebensjahr werden sie fast zehnmal so häufig als Täter in Straftaten verwickelt wie Traumaopfer ohne die genetische Variante (siehe auch: Warrior Gene).

Häufigkeit

50 bis 90  Prozent der Erwachsenen und Kinder in den USA haben in ihrem Leben ein Trauma, welches aber nicht unbedingt zu einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen muss. Die Lebenszeitprävalenz einer PTBS liegt bei etwa 8 Prozent, kann aber bei exponierten Personen wie Rettungskräften, Ärzten, Polizisten oder Soldaten auf über 50 Prozent ansteigen. Missbrauch führte laut einer deutschen Stichprobe in 30 Prozent der Fälle zur Entwicklung einer PTBS, Vergewaltigung bei jedem zweiten davon Betroffenen. Laut einer Studie der Universität Kalifornien aus dem Jahr 2011 treten bei Frauen, die von PTBS betroffen sind, häufiger chronische Entzündungen auf, die zu Herzerkrankungen und anderen chronischen, das Leben verkürzenden Krankheiten führen können.

Nach Guido Flatten und Arne Hofmann 2001 liegt die Eintrittswahrscheinlichkeit für eine PTBS nach politischer Haft und Verfolgung deutlich höher als hier angegeben, nämlich bei 50–70  Prozent. Allerdings legen diese Autoren andere Kriterien für die Diagnose an, als von der Weltgesundheitsorganisation gefordert.

Laut einer Studie von 2004 führen Kampfsituationen bei Soldaten zu 38,8 Prozent zu der Ausbildung einer PTBS. Nach den Erfahrungen des Vietnamkrieges musste man mit Quoten von mehr als 30 Prozent der Kombattanten rechnen. Zehn Jahre nach dem Beginn des Kriegs in Afghanistan und im Irak leiden unerwartet wenige amerikanische Soldaten unter PTBS. In einem Überblicksartikel von 2012 berichtet der Psychologe Richard McNally von der Harvard Medical School, dass je nach Studie 2,1 bis 13,8 % der Kriegsteilnehmer erkrankt sind. In der methodisch zuverlässigsten Studie zeigten 7,6 Prozent der an Gefechten beteiligten Soldaten die typischen Symptome der PTBS.

Diagnoseschemata

Es wird vermutet, dass Samuel Pepys nach dem großen Feuer von London unter einer PTBS litt

Die Symptome der PTBS gibt es wahrscheinlich schon so lange wie es Menschen gibt. Immer wieder lassen sie sich in historischen Berichten feststellen, zum Beispiel in dem von Samuel Pepys, der 1666 das große Feuer von London miterlebte. Sechs Monate nach der Katastrophe schrieb er etwa in sein Tagebuch: „Wie merkwürdig, dass ich bis zum heutigen Tag keine Nacht schlafen kann, ohne von grosser Angst vor dem Feuer erfasst zu werden; und in dieser Nacht lag ich bis fast zwei Uhr morgens wach, weil mich die Gedanken an das Feuer nicht losliessen.“ In der Medizin fand die PTBS aber erst in jüngster Zeit Beachtung. Ende des 19. Jahrhunderts prägte der deutsche Psychiater Emil Kraepelin den Begriff Schreckneurose um die Symptome zu beschreiben, die sich bei Opfern von schweren Unfällen und Verletzungen, besonders von Feuersbrünsten, Entgleisungen oder Zusammenstößen auf der Eisenbahn zeigten. Schon früh wurden die Symptome der PTBS vom Freud-Schüler Abram Kardiner beschrieben. Erst 1980 fand die Diagnose erstmals Eingang in das international bedeutsame amerikanische Diagnose-Manual DSM III (aktualisierte Version: DSM IV), das von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben wird. Dort ist das Syndrom heute unter 309.81 als eine Form der Angststörung gelistet. Nach der ICD-10 (International Classification of Diseases) der WHO hat die PTBS den Code F43.1.

Diagnostische Kriterien für eine PTBS nach ICD-10

Für die Diagnose nach ICD-10 müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

• Der Betroffene war (kurz oder lang anhaltend) einem belastendem Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.
• Es müssen anhaltende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis, oder das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks, Träumen oder Albträumen), oder eine innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder damit in Zusammenhang stehen, vorhanden sein.
• Der Betroffene vermeidet (tatsächlich oder möglichst) Umstände, die der Belastung ähneln.
• Mindestens eines der folgenden Kriterien (1. oder 2.) ist erfüllt:

1. eine teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte des belastenden Erlebnisses zu erinnern; oder
2. anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, wobei mindestens zwei der folgenden Merkmale erfüllt sein müssen:

• Ein- und Durchschlafstörungen
• erhöhte Schreckhaftigkeit
• Hypervigilanz
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Reizbarkeit und Wutausbrüche

• Die Symptome müssen innerhalb von sechs Monaten nach dem belastenden Ereignis (oder der Belastungsperiode) aufgetreten sein.

Häufig sind zudem sozialer Rückzug, ein Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen sowie eine Beeinträchtigung der Stimmung.

Nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf, ist eine Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) zu diagnostizieren.

Diagnostische Kriterien für eine PTBS nach DSM-IV 1996

A. Es war eine Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis gegeben und zwar:

1. Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv)
   und
2. Reaktion: Intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

B. Es kommt zum beharrlichen Wiedererleben des Ereignisses in Form von

1. Wiederkehrenden und eindringlichen belastenden Erinnerungen (Bildern, Gedanken, Wahrnehmungen)
   und/oder
2. Wiederkehrende belastenden Träume
   und/oder
3. Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt

Der linke Soldat hat den Blick, der als Two Thousand Yard Stare bezeichnet wird. Dieser kann Vorläufer oder Symptom einer PTBS sein.

C. Anhaltendes Vermeidungsverhalten bzgl. traumaassoziierter Reize oder Abflachung der allgemeinen Reagibilität. Drei der sieben folgenden Kriterien sind erfüllt:

1. Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma
2. Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen wachrufen
3. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern
4. Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten
5. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen
6. Eingeschränkte Bandbreite des Affektes
7. Gefühl einer eingeschränkten Perspektive

D. Anhaltende Symptome erhöhter Erregung. Zwei der folgenden fünf Kriterien sind erfüllt

1. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen
2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche
3. Konzentrationsschwierigkeiten
4. Hypervigilanz (extreme Wachsamkeit)
5. Übertriebene Schreckreaktionen

E. Das Störungsbild dauert länger als einen Monat

F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Differentialdiagnose

Die PTBS ist nur eine von mehreren möglichen Traumafolgestörungen. Verwandte Störungsbilder sind:

• Akute Belastungsreaktion (F43.0)
• Anpassungsstörung (F43.2)
• Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0)

Weitere Traumafolgestörungen sind:

• Dissoziative Störungsbilder (F44)
• Somatoforme Schmerzstörung (F45.4)
• Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.31)

Weitere Störungen, die maßgeblich durch traumatische Belastungen mitbedingt sein können:

• Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)
• Essstörungen (F50)
• Affektive Störungen (F32, F33, F34)
• Substanzabhängigkeit (F1)
• Somatoforme Störungen (F45)

Weitere Symptome

Speechless Terror

Trauma-Patienten berichten immer wieder von „speechless terror“ (sprachlosem Entsetzen), das sie überkommt, wenn sie sich an das Trauma zurück erinnern. Sie sind oft nicht fähig auszudrücken, wie sie über die Ereignisse fühlen oder denken, und unfähig, das Trauma mit Worten zu beschreiben.

Gefühle der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins

Bedürfnispyramide nach Maslow:

Selbstverwirklichung

Anerkennung und Wertschätzung

Sozialbedürfnis

Sicherheit

Grund- oder Existenzbedürfnisse

Nach Abraham Maslow gehört das Bedürfnis nach Sicherheit zu den menschlichen Grundbedürfnissen. Menschen ziehen eine sichere, berechenbare, kontrollierbare Umgebung einer Umgebung vor, die gefahrvoll, unkontrollierbar und wenig berechenbar ist. Normalerweise lernt der Mensch im Laufe seiner Kindheit und Jugend, dass seine Bedürfnisse nach Sicherheit und Schutz vor Gefahren befriedigt werden – eine Ausnahme bilden hier Kinder, die von ihren Eltern vernachlässigt (auch emotional), misshandelt oder missbraucht wurden, Kinder, die im Krieg aufwachsen und Kinder in ähnlichen Ausnahmesituationen. Ein Mensch, dessen Sicherheitsbedürfnisse befriedigt wurden, kommt zu folgenden Grundüberzeugungen:

• Die Welt ist ein sicherer Platz, die meisten Leute sind wohlmeinend.
• Die Dinge, die auf der Welt passieren, passieren aus bestimmten Gründen.
• Guten Leuten werden gute Dinge passieren.

Nach einem Trauma scheinen diese Grundüberzeugungen oft in Frage zu stehen. Die Welt erscheint nun feindselig, unberechenbar und chaotisch. Die Überzeugung, dass die Welt verlässlich ist, geht verloren.

Symptome können sowohl direkt nach Erleben des Traumas als auch mit einer Verzögerung von vielen Jahren oder Jahrzehnten auftreten.

Allgemeine Symptome

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• Teilamnesie
• Depressionen
• Dissoziative Störungen
• Persönlichkeitsveränderungen
• Bindungsstörungen
• Suchtverhalten
• Aggressive Verhaltensmuster
• Selbstverletzendes Verhalten
• Suizidversuche
• sexuelle Probleme (bei Opfern von Vergewaltigung und sexuellem Missbrauch)

Bei Kindern kann es im Anschluss an ein Trauma zum so genannten „traumatischen Spiel” kommen. Hierbei wird das Trauma vom Kind im Spiel nachempfunden. Dies kann auch bei erwachsenen Betroffenen geschehen.

Spezielle Symptome bei Kindern als Opfer von sexueller Gewalt

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Zusätzlich zu den oben genannten, allgemeinen Symptomen kann es bei Kindern als Opfern von sexueller Gewalt zu speziellen Symptomen kommen:

• Einnässen (Enuresis), nachdem das Kind bereits „trocken” war oder altersuntypische langanhaltende Enuresis ohne „Trockenwerden”,
• Einkoten (Enkopresis),
• stark sexualisiertes Verhalten,
• nicht altersgemäßes und sexuell geprägtes Spiel.

Alleine das Auftreten einer oder mehrerer Verhaltensauffälligkeiten erlaubt keinen sicheren Rückschluss auf einen vorangegangenen sexuellen Missbrauch. Hierfür ist zwingend eine Einzelfallbeurteilung unter Berücksichtigung weiterer Indikatoren notwendig.

Siehe auch: Sexueller Missbrauch von Kindern#Folgen sexuellen Missbrauchs

Eltern mit PTBS

In der Bindungsforschung zeigte sich, dass es einen Zusammenhang zwischen Traumatisierung der Eltern und einer Bindungsunsicherheit von Kleinkindern besteht. Aus diesem Grund ist es wichtig, auch Untersuchungen an Kindern, die mit bestimmten Bindungstörungen diagnostiziert sind (z. B. „Secure base distortion“) oder die von traumatisierten Müttern erzogen werden, durchzuführen. In einem solchen Fall kann eine Eltern-Kind-Psychotherapie hilfreich sein.

Zusammenhang mit der Borderlinestörung bei Kindheitstraumata

Inwieweit im Kindesalter erlittene Traumata später zu anderen Störungen, wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, führen können, wird in der Wissenschaft kontrovers diskutiert.

Borderliner berichten überdurchschnittlich oft von sexuellen Gewalterfahrungen (etwa 65 Prozent), körperlichen Gewalterfahrungen (etwa 60 Prozent) und schwerer Vernachlässigung (etwa 40 Prozent), kumuliert über 85 Prozent und mehr an erinnerbaren einschlägigen traumatischen Kindheitserfahrungen, zumeist Mehrfachtraumatisierungen.

Andererseits kritisieren viele Wissenschaftler die Vermutungen und Behauptungen, dass die Borderline-Persönlichkeitsstörung ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom sei. Sie sind der Meinung „dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt. Die unter Klinikern stark verbreitete Annahme, dass es sich bei der BPS um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom handelt, findet auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz.“

Schwierigkeiten, ins spätere Leben zurückzufinden

Viele Menschen haben nach einem Trauma Schwierigkeiten, ihr altes Leben wieder aufzunehmen. Es gibt Statistiken, nach denen jeder vierte Obdachlose auf Amerikas Straßen Veteran eines Krieges ist. Nach Angaben des Ministeriums für Veteranenangelegenheiten sind fast 200.000 Ex-Soldaten ohne feste Bleibe. Viele davon sind Vietnamkriegsveteranen. Doch es gibt auch zunehmend arbeitslose und obdachlose Irakkriegsveteranen.

Körperliche Beschwerden

Traumatisierte Menschen befinden sich in einer Art ständiger Alarmstimmung. Kleinigkeiten, die an das Trauma erinnern, Schlüsselreize wie z. B. erinnerungsauslösende Fotos , Menschen, Nachrichten, Filme, Geräusche, Gerüche, Umgebungen oder Jahrestage, so genannte Trigger können körperliche Symptome wie Herzrasen, Zittern, Angstschweiß, Atemnot, Übelkeit und Ohnmachtsanfälle hervorrufen. Doch natürlich können diese Symptome auch körperliche Ursachen haben, die zuerst durch Ärzte ausgeschlossen werden sollten.

Erhöhte Sterblichkeit

Wolff (1960) fand in einer Studie an ehemaligen Gefangenen des zweiten Weltkrieges heraus, dass innerhalb der ersten sechs Jahre nach der Freilassung neunmal so viele dieser Menschen an Tuberkulose starben, wie es im Zivilleben zu erwarten wäre. Die Raten für Todesfälle durch gastrointestiale Erkrankungen, Krebserkrankungen und Herzerkrankungen waren ebenfalls erhöht. Bullmann und Kang (1997) konnten einen Zusammenhang zwischen PTBS und einem erhöhten Risiko eines Todes durch externe Ursachen (wie Unfälle oder Überdosierungen) bei Vietnamkriegsveteranen entdecken.

Zu Heilungschancen beim Trauma

Clark und Hanisee untersuchten den Lebensweg von aus Entwicklungsländern adoptierten Kindern, die unterernährt waren und traumatische Kindheitserfahrungen gemacht hatten. Die Kinder wurden von amerikanischen Familien aus der oberen Mittelschicht adoptiert. Entgegen der Annahme, dass diese Kinder unter schweren Beeinträchtigungen leiden würden, erwiesen sie sich als überdurchschnittlich intelligent und überdurchschnittlich sozial kompetent. Beim Peabody Picture Vocabulary Test erreichten sie einen IQ von 120, auf der Vineland Social Maturity Scale erreichten sie im Schnitt 137 Punkte. 100 Punkte gelten als Durchschnitt, 137 als außerordentlich gut. Clark und Hanisee kamen zu dem Ergebnis, dass unterernährte und traumatisierte Kinder sich als erstaunlich resilient erweisen, wenn sie in stabile Familienverhältnisse adoptiert werden.

Unter Resilienz wird die Fähigkeit verstanden, schwierige Lebenssituationen erfolgreich zu meistern. Resiliente Personen haben typischerweise eine Reihe von Eigenschaften:

• Sie gehen mit Stress effektiv um.
• Sie haben gute Problemlösefähigkeiten.
• Bei Problemen bitten sie um Hilfe.
• Sie glauben, dass es Möglichkeiten gibt, mit Lebensproblemen umzugehen.
• Ihre Beziehungen zu Freunden und Familienmitgliedern sind eng.
• Sie teilen vertrauten Menschen mit, ein Trauma erlebt zu haben.
• Sie sind oft spirituell/religiös eingestellt.
• Statt als „Opfer“ (victim) sehen sie sich als „Überlebende“ (survivor) – diese Unterscheidung im Englischen betrifft, ob sich die traumatisierte Person als passiv und hilflos („Opfer“) erlebt oder als stark und selbstbestimmt, in der Regel in Verbindung mit einem bewussten Umgang mit dem Trauma („Überlebender“).
• Sie helfen Anderen.
• Sie versuchen, dem Trauma etwas Positives abzugewinnen.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam Aaron Antonovsky. Er untersuchte eine Gruppe von Frauen, die in einem nationalsozialistischen Konzentrationslager gewesen waren. Ihre emotionale Befindlichkeit wurde mit der einer Kontrollgruppe verglichen. Der Anteil der in ihrer Gesundheit nicht beeinträchtigten Frauen betrug in der Kontrollgruppe 51 Prozent, im Vergleich zu 29 Prozent der KZ-Überlebenden. Nicht der Unterschied an sich, sondern die Tatsache, dass in der Gruppe der KZ-Überlebenden 29 Prozent der Frauen trotz der unvorstellbaren Qualen eines Lagerlebens mit anschließendem Flüchtlingsdasein als körperlich und psychisch gesund beurteilt wurden, war für ihn ein unerwartetes Ergebnis.

Diese Beobachtung führte ihn zu der Frage, welche Eigenschaften und Ressourcen diesen Menschen geholfen hatten, unter den Bedingungen der KZ-Haft sowie in den Jahren danach ihre körperliche und psychische Gesundheit zu erhalten. So schuf Antonovsky (im Gegensatz zum Pathogenesekonzept der traditionellen Medizin) das Konzept der Salutogenese – der Entstehung von Gesundheit.

PTBS verläuft oft chronisch, kann sich aber durch Therapien oder auch spontan von selbst bessern. Immer wieder beweisen Studien, wie wichtig soziale Unterstützung bei der Überwindung traumatischer Erfahrungen ist.

Behandlung

Die Grundvoraussetzung einer Behandlung der PTBS beinhaltet immer, dass die Traumatisierung in der Vergangenheit liegen muss. Es ist nicht möglich, eine Behandlung von Traumafolgestörungen durchzuführen, während der Betroffene noch in einer traumatisierenden Situation ist. Meist wird bei Traumatisierungen eine Psychotherapie empfohlen. Zuvor soll der Patient im Rahmen einer Psychoedukation über seine Schwierigkeiten aufgeklärt werden, die ihm ein Verständnis für seine Symptome und deren Ursache vermitteln. Eine teilstationäre Behandlung wird meist zum Beginn einer Behandlung empfohlen, wenn die Störung die Beeinträchtigung wichtiger Alltagsfunktionen umfasst, die Betroffenen etwa nicht zur Arbeit gehen können und Begleitstörungen (Komorbidität) vorliegen. Eine stationäre Behandlung kann bei starken Panikreaktionen und sonstigen sehr schweren Symptomen und schweren Komorbiditäten zur Stabilisierung sinnvoll sein. Eine weitergehende ambulante Behandlung kann nach einer Stabilisierung stattfinden.

Psychotherapien

Für die Behandlung von Psychotraumata stehen viele unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Viele dieser Verfahren sind speziell für die Traumabehandlung entwickelt worden und gründen auf unterschiedlichen Ergebnissen der Forschung zu Traumaauswirkungen.

Ist der Betroffene häufig von den Erlebnissen der Traumatisierung überwältigt und erlebt dabei heftige Emotionen, kann es sinnvoll sein, das Trauma nicht direkt zu bearbeiten, sondern ihn dabei zu unterstützen, mit den intrusiven Erinnerungen umzugehen. Bei diesem Vorgehen wird vermieden, ihn direkt mit dem traumatischen Erlebnis zu konfrontieren. Wird der Betroffene weniger von dem Erlebten überwältigt, kann es sinnvoll sein, auch direkt mit dem traumatischen Erlebnis zu arbeiten. Häufig ist erst eine Phase der Stabilisierung notwendig, bevor die speziellen traumatherapeutischen Techniken eingesetzt werden können. Ist das Trauma bearbeitet, ist es oft nötig, mit psychotherapeutischer Unterstützung eine Neubewertung und Umorientierung der eigenen Lebensumstände anzugehen.

Verschiedene Verfahren wurden speziell für die traumatherapeutische Behandlung modifiziert oder auf sie ausgerichtet. Die kognitive Verhaltenstherapie, wurde für die Behandlungen von Traumafolgen weiterentwickelt. Als besonders wirksam hat sich hier die Konfrontationstherapie herausgestellt, die wiederum speziell für die Behandlung von PTBS modifiziert wurde. Hierbei soll sich der Betroffene durch das geschützte Wiedererinnern an die traumatische Situation gewöhnen. Das Eye Movement Desensitization and Reprocessing ist eine Behandlungsform, die speziell für die Traumabehandlung entwickelt wurde und die auch im Rahmen anderer Therapieverfahren angewendet werden kann. Hierbei wird der Betroffene in einem geschützten Rahmen durch Gespräche an die traumatisierende Situation herangeführt. Beim Erinnern soll durch schnelle Änderung der Blickrichtung oder einer anderen Form der abwechselnden Stimulation beider Gehirnhälften eine Integration des traumatisch Erlebten erreicht werden.

Zusätzlich existieren auch einige psychodynamische Verfahren, die speziell auf die Behandlung der PTBS abgestimmt wurden. In Deutschland sind vor allem die von Luise Reddemann ausgearbeitete Psychodynamische imaginative Traumatherapie zu erwähnen, die vor allem zur Behandlung einer komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt wird. Auch die Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie von Gottfried Fischer und Peter Riedesser, ist ein zur Behandlung dieser Störung angewendetes Verfahren. Bei der Gruppe der imaginativen Verfahren werden meist unterschiedliche Behandlungsverfahren kombiniert, die es dem Betroffenen ermöglichen, eine vorsichtige Integration des traumatisch Erlebten zu erreichen. Hierfür können sie sich etwa an einen inneren, sicheren Ort zurückziehen, wenn die Emotionen, welche die traumatischen Erinnerungen begleiten, zu stark werden. Die integrative Traumatherapie, entwickelt von Willi Butollo an der LMU München, ist ebenfalls eine Kombination verschiedener Behandlungsmethoden, die sich als nützlich für die Psychotherapie der PTBS herausgestellt haben. Allen modernen Behandlungsansätzen ist gemein, dass sie integrativ angelegt sind, also meist mehrere Verfahren in sich vereinen.

Weitere Behandlungsansätze

Ein „neuropsychotherapeutisches Behandlungsprogramm“ wurde am Institut für Psychologie der Universität Göttingen entwickelt: Ausgehend von neueren Befunden aus den Neurowissenschaften, die darauf hinweisen, dass eine Dissoziation zwischen implizitem und explizitem Traumagedächtnis die wesentliche Grundlage der PTB darstellt, wurden verschiedene Module in das Behandlungsprogramm integriert. Dazu gehören, neben der gezielten Bereitstellung von Informationen über die Störungszusammenhänge, ein Patientenedukationsfilm, spezielle kognitiv-behaviorale Interventionstechniken sowie Biofeedback-gestütztes EMDR. Ziel der Anwendung des Biofeedback im Rahmen der EMDR-Sitzungen ist es zum einen, den Patienten implizite Prozesse während der Traumaexposition zurückzumelden, und zum anderen, das Ausmaß der Übereinstimmung zwischen subjektivem Belastungsgrad und physiologisch messbarer Erregung zu überprüfen. Erste Ergebnisse einer begleitenden Studie an 16 Patienten zeigen verschiedene EDA-Muster (Elektrodermale Aktivität) bei der EMDR-Desensitivierung (blandes und assoziatives Reprozessieren). Die PTB-Symptome (subjektive und objektive physiologische Entlastung) werden in einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 16 Sitzungen deutlich reduziert (Effektstärken liegen zwischen 1.0 und 2.5). Die Drop-out-Rate betrug 0 Prozent.

Die Narrative Expositionstherapie (NET) ist eine bei Mehrfachtraumatisierung und nach organisierter Gewalt angewendete Behandlungsmethode. Mittlerweile gibt es gute empirische Evidenz für die Wirksamkeit der NET bei einfachen und multiplen Traumata. Die Therapiemethode wird auch international empfohlen.

Ein biologisch orientierter Ansatz (Somatic Experiencing) zur Behandlung von Schock- und Traumafolgen wurde von Peter Levine entwickelt. Durch die dosiert und bewusst ausgeführte Komplettierung biologischer Selbstschutz- und Orientierungsreaktionen wird die im Trauma fixierte Energie freigesetzt und das Nervensystem kehrt zu seiner natürlichen Balance zurück.

Albträume können mit dem Verfahren „imagery rehearsal” bekämpft werden: Dabei stellt sich der Betroffene untertags vor, dass der Albtraum ein gutes Ende nimmt. Es ist dabei nicht wichtig, jeden einzelnen Albtraum zu visualisieren. Der Patient verwendet eine typische wiederkehrende Traumhandlung, malt sie sich in allen Einzelheiten aus und erfindet ein gutes Ende. Durch dieses Verfahren können nicht nur die Albträume, sondern auch andere Symptome gebessert werden.

In den neunziger Jahren erfolgte die Behandlung im englischsprachigen Raum häufig im Rahmen des so genannten Recovery-Paradigmas mittels Hypnotischer Regression; heute ist dieses Verfahren der Rückerlangung von Erinnerungen an das traumatische Ereignis umstritten.

Oft erfolgt die Behandlung in mehreren Stufen, wobei der erste Schritt die Schaffung eines als sicher wahrgenommenen Umfelds ist.

Neueste Forschungen arbeiten mit MDMA in der psycholytischen Therapie.

Pharmakotherapie

Vom englischen National Institute for Clinical Excellence (Nice) werden unter anderem Paroxetin, Mirtazapin und Amitryptilin empfohlen. In Deutschland und der Schweiz sind Sertralin und Paroxetin zur Behandlung der PTBS zugelassen. Bei schwerer Traumatisierung (Kriegsveteranen) scheint Mirtazapin besser zu wirken als die SSRI. Trazodon kann benutzt werden, um die Schlafqualität zu verbessern.

Benzodiazepine werden zur kurzzeitigen Behandlung eingesetzt. Das „Committee on Treatment of Posttraumatic Stress Disorder“ kam zu der Einschätzung, dass die Studienlage nicht ausreichend sei, um eine Therapie mit Benzodiazepinen zu empfehlen. Eine Langzeitgabe ist zu vermeiden, da sie eine erhöhte Suchtgefahr aufweisen. Dazu Hofmann, Lahousen und Bonelli:

„Die Erfahrung zeigt, dass es gerade bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung zu Missbrauchsverhalten kommt, d. h. nicht nur das Alkoholproblem ist ein gängiges Problem, das sich aus falschen Bewältigungsstrategien ergibt, sondern auch der Missbrauch von Tranquilizern. Des Weiteren zeigt sich hier, dass in der Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen, bzw. wenn sich diese Therapie im unkritischen Verhalten von Arzt und Patient verselbständigt, die positiven Effekte rasch verloren gehen, das Suchtproblem eine Eigendynamik entwicktelt und sich somit zu einem eigenständigen bedeutenden Problem mausert. Darüber hinaus scheint es so zu sein, dass die Betroffenen durch die Einnahme der Benzodiazepine auf Langzeit deutlich weniger Chancen haben, einen gesundheitsfördernden Verarbeitungsprozess einzugehen.“

Die Datenlage sei kontroversiell einzuschätzen. Es existierten Studien, die zeigen, dass es bei Verabreichung von Benzodiazepinen (unter anderem Alprazolam) zu keiner signifikanten Besserung komme. Unter anderem wird die Studie von Braun u. a. aus dem Jahre 1990 erwähnt, bei der allerdings nur eine kleine Fallzahl an Patienten untersucht wurde. Aus diesem Grunde sollten langwirksame Substanzen genutzt werden. Der häufige Einsatz von Benzodiazepinen beruhe unter anderem auch auf der Tatsache, dass viele Ärzte über die Möglichkeit, eine posttraumatische Belastungsstörung mit modernen Antidepressiva zu behandeln, unzureichend informiert seien.

Die Gabe von Benzodiazepinen unmittelbar im Anschluss an das belastende Ereignis, mit dem Ziel einer günstigen Beeinflussung des Krankheitsverlaufs, erwies sich in klinischen Studien als ungeeignet oder möglicherweise für die behandelten Personen sogar von Nachteil. Von einem frühen Einsatz von Benzodiazepinen wird daher abgeraten. Es existieren auch tierexperimentelle Ergebnisse, welche darauf hindeuten, dass der Einsatz eines Benzodiazepins die Symptomentwicklung begünstigt.

Hintergrund und Geschichte

Sigmund Freud um 1905, Photographie von Ludwig Grillich

Zum ersten Mal wurden die psychischen Folgen eines Traumas 1900 v. Chr. von einem ägyptischen Arzt beschrieben (Veith 1965). 1895 wurden die möglichen Langzeitfolgen von Traumata von Josef Breuer und Sigmund Freud in ihren „Studien über Hysterie” als eine Unterklasse der hysterischen Erkrankung beschrieben, vgl. Traumatische Hysterie. Ende des 19. Jahrhunderts prägte der deutsche Psychiater Emil Kraepelin den Begriff Schreckneurose, um die Symptome zu beschreiben, die sich bei Opfern von schweren Unfällen und Verletzungen, besonders von Feuersbrünsten, Entgleisungen oder Zusammenstößen auf der Eisenbahn zeigten. Auch der Freud-Schüler Abram Kardiner beschrieb schon früh die Symptome der PTBS (Lamprecht & Sack 2002). PTBS-Symptome wurden im letzten Jahrhundert mit verschiedenen anderen Bezeichnungen belegt, zum Beispiel sprach man in Bezug auf die Kriegsgeschädigten des Ersten Weltkrieges von „Granatschock”, „Granatfieber” oder einer Kriegsneurose.

Die britische Armee allein zählte bis Kriegsende 80.000 Soldaten, die ihren „Breaking Point” erreicht hatten, die ausgebrannt und nicht mehr einsatzfähig waren. Doch die relativ schnell etablierte Erkenntnis der Ärzte, dass man es mit einem eigenständigen Krankheitsbild zu tun hatte, setzte sich weder in der Militärführung noch bei der Zivilbevölkerung durch. Letztere begrüßte psychisch traumatisierte Heimkehrer oft mit tiefster Verachtung. Man ließ die Soldaten spüren, dass man sie für Feiglinge hielt. Einige Hundert dieser Patienten kamen gar nicht zurück nach Großbritannien: Die Armeeführung hatte sie wegen Feigheit erschießen lassen. In Deutschland soll sich die Zahl der Hinrichtungen auf etwa zwei Dutzend belaufen haben.

Mit dem Begriff Überlebenden-Syndrom belegte der Psychiater William G. Niederland die psychischen Folgen der Verfolgung und der KZ-Inhaftierung im nationalsozialistischen Regime. In mehr als hundert Gutachterprozessen musste er sich auch mit den Gutachten der konservativen deutschen Psychiater auseinandersetzen, die in fast allen Fällen keinen Krankheitswert der KZ-Überlebenden feststellen konnten, eine Rentenneurose attestierten oder aber die Erkrankung auf die „schwache Konstitution” der Überlebenden schoben. Auch Kurt Eissler kritisierte die deutschen Nachkriegspsychiatrie. In seinem Artikel Die Ermordung von wievielen seiner Kinder muß ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben? von 1963 setzt er sich mit der Fehde auseinander, die zwischen den US-amerikanischen und den deutschen Gutachtern bezogen auf die Anerkennung einer Posttraumatischen Belastungsstörung stattfand. Milton Kestenberg untersuchte verschiedene diskriminierende Aspekte der deutschen Entschädigungspraxis und betonte, dass erst ab 1965 von deutschen Gerichten die Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen psychiatrischen Zuständen und der Verfolgung anerkannt wurde.

Der Begriff PTBS wurde vor allem von der US-amerikanischen Psychologin Judith Lewis Herman eingeführt als Konsequenz aus ihrer Arbeit mit Vietnamkriegs-Veteranen wie auch mit von häuslicher Gewalt betroffenen Frauen.

Darstellung in den Medien

Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung fand 1980 erstmals Eingang in das Diagnose-Manual DSM III (aktuell DSM IV), doch existieren schon in älteren literarischen Werken Hinweise auf eine PTBS. Jonathan Shay erkennt etwa bei der Darstellung des Sir Henry Percy („Hotspur“) in William Shakespeares Henry IV Symptome der PTBS. Hotspur hat Schlafstörungen und Albträume, verliert das Interesse an Beschäftigungen, die ihm früher Freude bereitet haben, und wird schreckhaft und launisch. Bei der Darstellung des Achilleus erkennt Shay deutliche Kennzeichen der PTBS. Dichterinnen und Dichter haben immer wieder traumatisierende Lebensumstände beschrieben sowie die Möglichkeiten der Betroffenen, in ihnen zu überleben, ausgeleuchtet. Oft hat die Darstellung die Leser aufgerüttelt oder hatte gar sozial verändernde Auswirkungen. Ein Beispiel dafür ist der Roman Oliver Twist von Charles Dickens. In diesem wird die psychische Situation eines Jungen, der seine Eltern verloren hat, beschrieben. Dickens zeigt, wie soziale Einrichtungen, die eigentlich die Notlage des Jungen mildern sollen, stattdessen noch zur weiteren Traumatisierung beitragen. Bücher, die sich explizit mit der PTBS befassen, sind das autobiographische A Rumor of War von Philip Caputo, In the Lake of the Woods von Tom O'Brian und das mit dem National Book Award ausgezeichnete Paco's Story von Larry Heinemann.

Die Posttraumatische Belastungsstörung wurde unter anderem in Filmen wie Waltz with Bashir von Ari Folman, Rambo von Ted Kotcheff, Birdy von Alan Parker, Coming Home – Sie kehren heim von Hal Ashby, Die durch die Hölle gehen von Michael Cimino und Geboren am 4. Juli und Zwischen Himmel und Hölle von Oliver Stone thematisiert.

Nachdem 2008 zwei Filme erschienen, die das Syndrom im Zusammenhang mit dem Kriegseinsatz in Afghanistan thematisieren (Nacht vor Augen und Willkommen zu Hause), fordern Politiker des Deutschen Bundestages, dass die Betreuung von betroffenen Soldaten gestärkt und weiterentwickelt werden soll. Der damalige deutsche Bundesverteidigungsminister Franz Josef Jung (CDU) bedankte sich in der Debatte bei der ARD für die Ausstrahlung des Films Willkommen zu Hause. Die Dokumentation Hell and Back Again aus dem Jahr 2011 beschäftigt sich mit einem US-Soldaten, der aus dem Afghanistan-Krieg zurückkehrt und mit einer posttraumatischen Belastungsstörung zu kämpfen hat.

Chronologie der Bezeichnungen

• 1600 Nostalgie
• 1800 Effort-Syndrom
• 1910–20 traumatische Neurose, Zitterkrankheit (vgl. Kriegszitterer)
• 1940–50 Kriegsneurose, „neurozirkulatorische Asthenie”, engl. battle fatigue
• 1950–70 Überlebenden-Syndrom
• 1970–80 Post-Vietnam-Syndrom
• 1980 PTBS

Volksmund:

• Sezessionskrieg: „soldier's heart” (Soldatenherz)
• Erster Weltkrieg: „shell shock” (Granatenschock)
• Zweiter Weltkrieg: „war fatigue” (Kriegsermüdung)
• Vietnamkrieg: „combat stress” (Gefechtsstress)

Literatur

• Matthew J. Friedman u. a.: Handbook of PTSD : Science and Practice. The guilford Press, New York 2010, ISBN 978-1-60918-174-1.
• Andreas Maercker: Posttraumatische Belastungsstörungen. 4. Auflage. Springer, Berlin 2013, ISBN 978-3-642-35067-2.
• Christine Knaevelsrud, Alexandra Liedl, Nadine Stammel: Posttraumatische Belastungsstörungen. Beltz, Weinheim / Basel 2012, ISBN 978-3-621-27811-9.
• Gottfried Fischer, Peter Riedesser: Lehrbuch der Psychotraumatologie. 4. Auflage. Reinhardt, München 2009, ISBN 978-3-8252-8165-6.
• Jonathan Bisson, Martin Andrew: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 18. Jg., Nr. 3, Juli 2007, PMID 17636720.

Weblinks

• PTBS Hilfe - Initiative Angriff auf die Seele - Informationsangebot für traumatisierte Soldatinnen und Soldaten sowie deren Angehörigen
• Informationen für Traumapatienten, Informationen Gewalt- und Unfallopfer (TBZ Göttingen, PDF; 137 kB)
• S3- Leitlinie: Posttraumatische Belastungsstörung, AWMF-Registernummer 051/010 (online: Volltext), Stand 01/2011

Einzelnachweise

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