Hypoglykämie

Hypoglykämie bezeichnet in der Medizin einen zu niedrigen Blutzuckerspiegel bzw. zu niedrigen Glucoseanteil im Blut (umgangssprachlich auch Unterzucker). Je nach Ausmaß der Unterzuckerung geht die Symptomatik von Unruhe oder Heißhungerattacken über leicht verminderte Hirnleistung und Aggressivität bis hin zu Krampfanfällen oder zu einem Schock (umgangssprachlich Zuckerschock).

Bei einer Unterzuckerung sinkt der Zuckergehalt im Körper so weit ab, dass die Funktionsfähigkeit der Zellen beeinträchtigt wird. Hypoglykämien können − abhängig vom Ausmaß und von der Häufigkeit − zu Schäden am Gehirn bis hin zum Tode führen. Meist tritt der Tod jedoch nicht durch die Hypoglykämie selbst auf, sondern durch die Folgen des Kontrollverlustes, denn bei zunehmender Bewusstseinseintrübung kann es – ähnlich der Alkoholintoxikation – zu schweren Stürzen oder Verkehrsunfällen kommen; durch Aspiration aufgrund fehlender Schutzreflexe kann der Betroffene zudem ersticken.

Definition

• Jeder Blutzuckerwert unter 2,22 mmol/l (40 mg/dl) ist eine Hypoglykämie, unabhängig davon, ob Symptome auftreten oder nicht.
• Blutzuckerwerte zwischen 2,22–2,78 mmol/l (40–50 mg/dl) werden bei gleichzeitig nachweisbaren cerebralen Symptomen der Unterzuckerung als solche bezeichnet.
• „Grauzone“: niedrig-normale Blutzuckerwerte zwischen 2,78–3,33 mmol/l (50–60 mg/dl) haben auch gesunde Menschen gelegentlich und bei länger als 24 Stunden andauerndem Fasten regelmäßig.
• Blutzuckerwerte über 3,33 mmol/l (60 mg/dl) schließen eine akute Hypoglykämie nach der o. g. Definition aus, nicht jedoch eine Unterzuckerung im Sinne einer Unterversorgung der Zellen mit Zucker, da der Glukosespiegel im Zwischenzellraum z. B. bei sportlicher Aktivität niedriger sein kann als der im Blut. Allerdings reagiert der Hypothalamus durch Ausschüttung der Katecholamine in erster Linie auf die Geschwindigkeit des Blutzuckerabfalls.
• Symptome und Hormonausschüttung können bei Typ-2-Diabetes schon bei normalem Blutzuckerspiegel vorkommen.
• Die Grenze von 3,5 mmol/l (65 mg/dl) im kapillären Blut sollte für den klinischen Alltag als Definition für den Eintritt einer Hypoglykämie akzeptiert werden, da kurz darunter das sympathoadrenerge System aktiviert wird und kognitive Dysfunktionen (Funktionsstörungen) einsetzen.

Kennzeichen

Die Kennzeichen für eine Unterzuckerung sind sehr individuell. Sie lassen sich unterteilen in:

Symptome des autonomen Nervensystems:

• Parasympathikotone Reaktionen: Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Asthenie
• Sympathikotone Reaktionen: Nervosität, Schwitzen, Tachykardie, Tremor, Mydriasis, Hypertonus

Symptome des zentralnervösen Nervensystems (Gehirn)

• neuroglykopene Symptome:
  • zunächst Kopfschmerzen, Verstimmung, Reizbarkeit, Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit, Koordinationsstörungen
  • bei weiter sinkendem Blutzuckerspiegel
    • primitive Automatismen wie Grimmassieren, Greifen, Schmatzen,
    • fokale Zeichen: Doppelbilder, Krampfanfälle, halbseitige Lähmungen (Hemiplegie), Sprachstörungen (Aphasien) bis hin zu Somnolenz, Hypoglykämischer Schock, zentrale Atem- und Kreislaufstörungen

Niedrige Zuckerwerte bis ca. 30 mg/dl können auch fast völlig symptomfrei auftreten. Diese als Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen bezeichneten Verläufe treten typischerweise bei Typ-1-Diabetikern mit langer Krankheitsdauer auf. Zwei Mechanismen spielen dabei eine Rolle:

• Im Laufe der Erkrankung kommt es neben dem Insulinmangel auch zum Erliegen der hormonellen Gegenspieler wie z. B. Glukagon.
• Wenn dann der Diabetiker, z. B. aus Angst vor Folgeschäden, seinen Blutzucker immer nahe-hypoglykämisch hält, trainiert er seinen Körper regelrecht auf tiefe Blutzuckerwerte. Dann kann es dazu kommen, dass adrenerge Symptome nicht mehr bemerkt werden und relativ schlagartig bei Blutzuckerwerten von ca. 27 mg/dl die Bewusstlosigkeit eintritt.

Leichte Hypoglykämien sind zunächst harmlos, allerdings bewirken sie − insbesondere wenn der Körper länger in diesem Zustand gehalten wird – eine schnelle Gewöhnung, sodass die Gefahr einer erneuten Unterzuckerung wächst.

Es wird diskutiert, dass schwere Hypoglykämien – insbesondere bei wiederholtem Auftreten – das Risiko für eine dementielle Erkrankung steigern. Ein solcher Zusammenhang wurde allerdings bisher nur für Typ-2-Diabetiker beobachtet. Die vorliegenden Daten lassen aber keine eindeutige Aussage zur Kausalität zu. Umgekehrt könnte eine beginnende Demenz, zum Beispiel durch Durchblutungsstörungen im Gehirn, auch die Ursache für Unterzuckerungen sein, weil die Therapie mit Insulin oder blutzuckersenkenden Tabletten nicht mehr ordnungsgemäß durchgeführt wird.

Bei langer Krankheitsdauer, insbesondere beim Typ-2-Diabetes mit den häufigen Begleiterkrankungen wie Hypertonie und koronarer Herzerkrankung, erhöhen Hypoglykämien das Risiko von lebensbedrohlichen Komplikationen.

Hypoglykämien unter einer Therapie sind ein Hauptfaktor für Lebensqualität und Lebenserwartung von Diabetespatienten. Die schwere Hypoglykämie ist mit 88 % der häufigste Notfall unter diabetischen Akutkomplikationen.

Die Hypoglykämie-Wahrnehmung des Typ-2-Diabetikers ist in der Frühphase der Erkrankung meist eine Fehlwahrnehmung. Da zu Beginn des Diabetes mellitus oder bei unzureichender Stoffwechseleinstellung der Körper an erhöhte Blutzuckerwerte gewöhnt ist, werden selbst hoch-normale Werte von 90 oder 120 mg/dl als Hypoglykämie gespürt. In der weiteren Krankheitsphase kommt es aufgrund der erhaltenen Gegenregulation und insbesondere aufgrund der Insulinresistenz nur selten zu Hypoglykämien. Erst in der späten Phase des Typ-2-Diabetes kann es bei Ausfall der Insulin-Eigenproduktion sowie auch der allgemeinen Zunahme der Begleiterkrankungen zu Symptomen wie beim Typ-1-Diabetiker kommen.

• Asymptomatische Hypoglykämien können beim Typ-2-Diabetiker bei höheren Schwellenwerten auch mehr bestätigt werden (z. B. von 30,7 % bei Schwelle < 3,1 mmol/l auf 61,7 % bei Schwelle < 3,9 mmol/l (70 mg/dl)).
• Gegenregulatorische Hormone werden vom Typ-2-Diabetiker schon bei höheren Glucosewerten ausgeschüttet als bei vergleichbaren Typ-1-Diabetikern (z. B. ACTH schon bei 3,7 mmol/l = 67 mg/dl), ohne dass die Symptomatik verstärkt ist.
• Die Ausschüttung gegenregulatorischer Hormone auf eine Hypoglykämie erfolgt bei gut eingestellten Typ-2-Diabetikern schon bei normalen Glucosewerten (z. B. Epinephrin bei 68 mg/dl, 3,8 mmol/l).
• Der Typ-2-Diabetiker unterliegt schon einer Gegenregulation, bevor eine Symptomatik einsetzt.

Fortgeschrittene Symptome

Das Gehirn ist normalerweise auf die Verbrennung von Glukose eingestellt (siehe auch Ketose). Bei einer unzureichenden Glucoseversorgung des Gehirns können daher vor allem akute cerebrale Probleme auftreten (neuroglukopenische Symptome).

• Wesensveränderung
• deutlich gesteigerte Erregbarkeit (Erregung)
• impulsive und aggressive Reaktion (Wutausbrüche) durch vermehrte Adrenalinausschüttung (Adrenerge Gegenreaktion)
• anhaltend schneller Herzschlag, hoher Puls von über 100 Schläge pro Minute (Tachykardie)
• Blutdruckerhöhung (Arterielle Hypertonie)
• beschleunigte Atmung (Hyperventilation)
• teilweisen oder kompletten Funktionsverlust eines Körperteils (Lähmung) unter dem klinischen Bild eines Schlaganfalls
• Epileptischer Anfall
• plötzlich einsetzende Bewusstlosigkeit (Schock).

Vorkommen, Ursachen

Vorkommen im Verlauf des Diabetes mellitus

Bei der Behandlung des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) kann es zu Hypoglykämien kommen. Insulin selbst kann bei Überdosierung, zu geringer Kohlenhydrataufnahme, nicht berechneter Bewegung oder versehentlicher intramuskulärer Injektion zu Hypoglykämien führen.

Auch die Wirkstoffe aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe (insbes. Glibenclamid, Glimepirid) können zur Unterzuckerung führen. Auch hier gilt, dass mit der Zahl der in engem zeitlichen Abstand erlebten Unterzuckerungen die Wahrnehmungsschwelle für diese sinkt. Damit werden unbemerkte, aber lebensbedrohliche Hypoglykämien möglich. Das klinisch wesentliche Problem ist jedoch, dass diese Unterzuckerungen oft über Stunden bis Tage anhalten können.

Die genaue Bestimmung der Hypoglykämiefrequenz bei Typ-2-Diabetikern ist unterschätzt, da die meisten Patienten mittelalt bis älter sind. Bei älteren Personen gehen meist das Auftreten von Symptomen und Kognitive Dysfunktionen einher.

Werden Typ-2-Diabetiker mit Insulin behandelt, so ist die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien - abhängig von dem Stadium der Insulinresistenz - nahe der von Typ-1-Diabetikern. Die Dauer der Insulinbehandlung (und damit der Krankheitsdauer) ist Hauptprädiktor für Hypoglykämien bei Typ-2-Diabetes. Bei der Gesamtzahl der Typ-2-Diabetiker, die in Großbritannien mit Sulfonylharnstoffen behandelt werden, wird geschätzt, dass mehr als 5000 Patienten pro Jahr eine schwere Hypoglykämie mit Notfalleinsatz erleiden. Die Hospitalisierung einer schweren Hypoglykämie in Großbritannien wird auf 1000 Britische Pfund pro Fall geschätzt.

Andere Ursachen

Auch Personen ohne Diabetes mellitus können Hypoglykämien bekommen – bei starker körperlicher Betätigung (z. B. Sport), hoher Stressbelastung und bei Mahlzeiten, die sehr starke Insulinausschüttungen veranlassen (hoher glykämischer Index). Differentialdiagnostisch sollte man auch an eine Malabsorption (d. h. mangelnde Aufnahme) von Kohlenhydraten und Nährstoffen denken. Dies kann insbesondere mit einer (mitunter jahrelang unerkannt gebliebenen) Glutenunverträglichkeit (Zöliakie) zusammenhängen, bei der die Dünndarmschleimhaut im Rahmen einer Autoimmunreaktion durch eine Aufnahme von Gluten (enthalten v. a. in Weizen, Gerste, Dinkel, Roggen und Hafer und in vielen Fertiggerichten sowie Fleischereiwaren) so stark geschädigt wird, dass Kohlenhydrate und Nährstoffe nicht in ausreichendem Maße verwertet werden können. Siehe auch postprandiale Hypoglykämie (früher auch als funktionelle oder reaktive Hypoglykämie bezeichnet).

Medikamente wie Salicylsäure und ihre Derivate können durch Störung der körpereigenen Zuckermobilisierung aus der Leber eine Hypoglykämie verursachen. Das gegen Leishmaniose verwendete Medikament Pentamidin wirkt direkt toxisch auf die Insulin-produzierenden Zellen und kann durch deren Zerstörung eine körpereigene Insulinfreisetzung mit Unterzuckerung hervorrufen. Chinine und Sulfonamidantibiotika fördern ebenso die Insulinausschüttung. Ebenso werden Chinolonantibiotika und der heute nur noch selten verwendete Beta-Blocker Propanolol mit Hypoglykämien in Verbindung gebracht. Beta-Blocker können durch ihre Wirkung auf periphere Beta-Rezeptoren die Warnsignale einer Unterzuckerung maskieren.

In sehr seltenen Fällen können eine Nebennierenrindeninsuffizienz durch Ausfall des Nebennierenrindenhormons Cortisol wie auch eine Schilddrüsenhormonstörung oder eine Erkrankung der Hirnanhangdrüse zu Unterzuckerungen führen. Ebenfalls selten ist ein Insulinom, ein Insulin-produzierender Tumor.

Eine Hypoglykämie kann nach Konsum von Alkohol entstehen, da Alkohol die Gluconeogenese (Neubildung von Zucker) in der Leber hemmt und dem Körper so die Möglichkeit zur Gegenregulation fehlt. Alkohol stört auch die Hypoglykämiewahrnehmung und die entsprechenden kognitiven Funktionen. Zur Vermeidung von Unterzuckerungen sollte der in alkoholischen Getränken enthaltene Kohlenhydratanteil bei der Insulindosierung nicht berücksichtigt werden. Bei Nicht-Diabetikern kann es bei chronischer Unterernährung z. B. im Rahmen eines fortgesetzten Alkoholabusus zu einem mangelnden Glucoseeinbau in die Leber und dadurch zu Unterzuckerungen kommen.

Bei Beginn einer Unterzuckerung veranlasst das Gehirn einen erhöhten Adrenalinausstoß, da die Freisetzung von Adrenalin zu einer Erhöhung des Blutzuckerspiegels führt (Sympathikusaktivität). Gleichzeitig wird die Leber zu einer erhöhten Freisetzung von Glucose (aus Glykogen, der Speicherform der Glucose) angeregt, und die Bauchspeicheldrüse stellt die Produktion von Insulin ein; im Gegenzug wird die Freisetzung von Glukagon erhöht. In der Regel reichen die körpereigenen Regulierungsmaßnahmen aus, um einer Unterzuckerung vorzubeugen. Durch die Unterversorgung des Gehirns mit Glucose sind neurologische Ausfälle die ersten Anzeichen einer akuten Unterzuckerung. Miteinhergehend können Wesensveränderungen, auch Aggressivität, sein. Im Stadium einer tiefen Unterzuckerung tritt die Bewusstlosigkeit mit den entsprechenden Gefahren ein.

Die sympatho-adrenerge Aktivierung während einer Hypoglykämie ist hauptverantwortlich für abnorme kardiale Repolarisation. Bei hohem Adrenalinspiegel durch akute Hypoglykämie gibt es intensive Effekte auf das kardiovaskuläre System. Es kommt zu erhöhter Herzfrequenz, erhöhtem systolischen und erniedrigtem diastolischen Blutdruck. Dadurch kann eine bestehende Herzinsuffizienz verschlechtert werden. Das Risiko einer kardialen Ischämie durch eine Hypoglykämie ist statistisch signifikant erhöht.

Die Hypoglycaemia factitia ist ein Krankheitsbild, bei dem es durch gezielte Selbstverabreichung von blutzuckersenkenden Mitteln zu einem gewollten Absenken des Blutzuckers kommt. Sie stellt eine wichtige Differentialdiagnose bei allen Hypoglykämien dar, die bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern auftreten.

Maßnahmen im Falle einer Hypoglykämie

Überblick

Durch Zuführung von Kohlenhydraten (insbesondere Traubenzucker) kann eine akute Hypoglykämie kurzfristig beendet werden. Dies kann bei einem Patienten, der bei Bewusstsein ist, durch Gabe von zuckerhaltigen Getränken oder entsprechender Nahrung geschehen.

Ist Bewusstlosigkeit jedoch bereits eingetreten, darf oral keine Flüssigkeit oder Nahrung zugeführt werden, da aufgrund aussetzender Schluckreflexe beim bewusstseinsgetrübten Patienten die Gefahr einer Aspiration besteht. Bei bewusstlosen Patienten spritzt ein Arzt deshalb Glukose direkt intravenös.

Alternativ kann eine eingewiesene Hilfsperson bei bewusstlosen Patienten eine Dosis Glukagon intramuskulär verabreichen. Glukagon erhöht den Blutzucker, indem Glukose aus den körpereigenen Glykogenspeichern freigesetzt wird. Glukagon wirkt jedoch nicht nach Erschöpfung des Glykogenspeichers, zum Beispiel nach Alkoholkonsum. Nach Erwachen wird Glukose oral gegeben (s. o.), dabei sind mindestens 15 g Glukose notwendig.

Auf jeden Fall ist in einer solchen Situation das Absetzen eines Notrufs bzw. die Verständigung von Arzt oder Rettungsdienst zwingend notwendig.

Maßnahmen

• Dem wachen Patienten 1 bis 4 Täfelchen (entspricht 1 bis 2 BE) Traubenzucker oder die entsprechende Menge eines handelsüblichen Präparates zu essen bzw. 200 bis 400 ml Fruchtsaft oder entsprechend andere kohlenhydrathaltige Getränke zu trinken geben
• Ist die Person bewusstseinsgetrübt, keinen Traubenzucker in den Mund legen (Aspirationsgefahr)
• Arzt oder Rettungsdienst verständigen
• Glucose intravenös (i. v.) (nur vom Arzt oder Rettungsdienst)
• Glucagon ins Unterhautfettgewebe oder intramuskulär spritzen (bei bekannten Diabetikern von eingewiesenen Personen)

Bis zum Eintreffen des Arztes:

• Kontrolle des Blutzuckermesswerts (BZ) mit einem Blutzucker-Messgerät, allerdings steigt der Blutzucker nur relativ langsam an und korreliert nicht direkt mit der spürbaren Erholung des Patienten
• Wachheit, Atmung und Kreislauf überprüfen (Vitalzeichen)
• Ist der Patient ansprechbar: bei Bedarf Traubenzucker oder Ähnliches (siehe oben) geben
• Wird der Patient bewusstlos, den Patienten in die stabile Seitenlage bringen.

Ergänzende Hinweise

Wiederholte schwere Hypoglykämien haben in einer retrospektiven Beobachtungsstudie bei Typ-2-Diabetikern ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer Demenz gezeigt. Bei einer schweren Hypoglykämie erhöhte sich die Demenzrate bei den beobachteten Patienten nach Auswertung der Krankenakten um 26 Prozent, bei zwei Episoden um 80 Prozent und bei drei Hypoglykämien verdoppelt sich die Demenzrate fast.

Hypoglykämie bei Neugeborenen

Kindliche Hypoglykämien nach der Entbindung stellen die quantitativ bedeutsamste Komplikation nach einer mütterlichen diabetischen Stoffwechsellage in der Schwangerschaft dar. Neugeborene von unzureichend eingestellten diabetischen Müttern neigen zu Unterzuckerungen nach der Geburt. Die Ursache ist der hohe Glukosespiegel im Blut der Mutter. Die Glukose gelangt über die Plazenta zum Fetus. Als Reaktion des Überangebotes bildet die Bauchspeicheldrüse des Feten übermäßig viel Insulin. Nach der Entbindung fällt zwar die Glukose der Mutter weg, aber die Zellen der kindlichen Bauchspeicheldrüse haben sich noch nicht umgestellt und produzieren weiterhin mehr Insulin als nötig. Dies führt dazu, dass die im Blut vorhandene Glukose rascher aufgebraucht wird, es kommt zur Unterzuckerung des Neugeborenen. Als akute Symptome der neonatalen Unterzuckerung sind Tremor, Irritabilität, Lethargie, Atemstillstand, Trinkschwäche, muskuläre Hypotonie, Hypothermie, schrilles Schreien und zerebrale Krampfanfälle beschrieben. Deshalb wird nach einem festen Schema (siehe AWMF-Leitlinie) der Blutzuckerspiegel des Kindes gemessen. Bei Bedarf erfolgt eine Nahrungszufuhr (Anlegen an die Brust, Füttern abgepumpter Muttermilch, hydrolysierte Formula- oder Maltodextrin-Lösung, gegebenenfalls auch über eine Magensonde).

Siehe auch

• Postprandiale Hypoglykämie
• Insulinom
• Hyperglykämie, zu hoher Blutzuckerwert (Überzucker)
• Glucokinase
• Diabetisches Koma

Literatur und Quellen

• S. A. Amiel, T. Dixon, R. Mannt, K. Jameson: Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. In: Diabetic Medicine. 25, 2008, ISSN 0742-3071, S. 245–254.
• Mehnert, Standl, Usadel, Häring (Hrsg.): Diabetologie in Klinik und Praxis. 5. Auflage. Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-512805-9.
• Silbernagl, Lang: Taschenatlas der Pathophysiologie. Thieme, Stuttgart 1998, ISBN 3-13-102191-8.
• Lothar Thomas: Labor und Diagnose. Indikation und Bewertung von Laborbefunden für die medizinische Diagnostik. 7. Auflage. TH-Books Verlags-Gesellschaft, Frankfurt am Main 2008, ISBN 978-3-9805215-6-7.
• Whitmer, R. A., et al., Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 301 (2009) 1565–1572.

Weblinks

• Hypoglycemia. Raghavan VA: www.emedicine.com, Version 26 Sept. 2007
• Leitlinien DDG Webseite der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

Einzelnachweise

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