Funktionelle Syndrome

Kontinuum diagnostischer Kategorien bzw. Frage der Übergänge zwischen körperlichen und seelischen Erkrankungen

Funktionelle Syndrome stellen ein Zusammentreffen von Krankheitszeichen oder Beschwerden dar (von Syndromen), die keine organische Ursache erkennen lassen. Diese Definition ist sowohl für die Allgemeinmedizin als insbesondere auch für die Psychosomatik gültig. Es wird damit abgezielt auf einen Krankheitsprozess in einem frühen Stadium, in dem meist noch keine objektiven Krankheitszeichen erkennbar sind. Diese charakteristische Situation im Frühstadium von Krankheitsverläufen gab Anlass zu ihrer Bezeichnung als funktionelle Syndrome. Sie erweisen sich somit nicht immer eindeutigen Untersuchungsverfahren zugänglich, die auf exakt messbaren bzw. auf deskriptiv exakt erfassbaren empirischen Befunden beruhen. Solche exakte medizinische Befunde können in der Regel z. B. mit bildgebenden oder andern apparativen Untersuchungsverfahren bzw. mit methodisch möglichst exakt zu beschreibenden Vorgehensweisen routinemäßig dargestellt werden. In der auf funktionelle Syndrome bezogenen praktischen Anwendung ergeben sich aber gerade damit erhebliche diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten. Im Gegensatz zur somatoformen Störung des ICD-10 sind funktionelle Beschwerden nicht nur auf körperliche Klagen beschränkt, auch wenn diese bei funktionellen Syndromen durchaus häufig sind.

Als funktionelle Störungen kann man auch das Auftreten einzelner Symptome (leichterer monosymptomatischer Formen) bezeichnen, die sich auf Funktionen der Organe oder auf die allgemeine Befindlichkeit beziehen. Als Funktionspsychosen nach Hans Heinrich Wieck wurden psychopathologische Auffälligkeiten auf der Basis psychopathometrischer Untersuchungen definiert. Damit sollte ganz allgemein der pathophysiologische Charakter psychischer Störungen mit und ohne Organschädigung zum Ausdruck gebracht werden. Der Begriff Funktionelle Psychosen wird häufig synonym für Endogene Psychosen verwendet, siehe Kap. 9. Synonyme.

Erklärungsmuster

Funktionelle Syndrome können häufig keinem gängigen Erklärungsmuster zugeordnet werden. Oft lassen sich für die subjektiven Beschwerden des Patienten keine objektiv nachweisbaren Ursachen finden, wie z. B. entzündliche Veränderungen des Magens als objektiv nachweisbare Ursache von Verdauungsstörungen. Diese oft fehlende konkrete Zuordnung von subjektiven Beschwerden und objektivem Befund macht deutlich, dass Krankheit ein theoretisches Konstrukt darstellt, dessen typisches Merkmal gerade darin besteht, sich letztlich einer exakten Nachprüfbarkeit zu entziehen. Aufgrund fehlender ätiologischer Korrelation als „funktionell“ klassifizierte Syndrome weisen u. U. auf die selten ausdrücklich thematisierte, aber doch verbreitete Schwierigkeit eines operationalisierten medizinischen Vorgehens hin. Operationalisierbar sind auch psychometrische Verfahren sowie psychopathologische Befunde. Letztere werden nach Karl Jaspers mittels phänomenologischer Methodik erhoben. Diese Verfahren sollen die subjektiven Angaben und Klagen besser klassifizierbar und damit nachvollziehbar machen. Aber gerade dann, wenn sich hieraus kein sinnfälliges Ergebnis ableiten lässt, ergeben sich die eingangs genannten Schwierigkeiten diagnostischer und therapeutischer Art. Operationalisierte Vorgehensweisen entsprechen in der Regel einem gängigen nosologischen Ordnungsschema.

Abb. 1. Psychophysische Korrelation oder Regelkreis auf der animalischen Stufe

Ein gängiges Erklärungsmuster für das gleichzeitige Vorliegen ganz unterschiedlicher (polysymptomatischer) oder einzelner sehr bestimmter (monosymptomatischer) Krankheitszeichen ist die psychophysische Korrelation. Körperliche Schädigungen können subjektive Beschwerden auslösen (Erklärungsmuster der Pathologie). – Umgekehrt können auch Störungen des subjektiven psychischen Befindens (sog. mentale Zustände) körperliche Läsionen bewirken, siehe Abb. 1. Diese Fragen sind u. a. Gegenstand der Psychosomatischen Medizin. Es wird daher von „psychosomatischen Beschwerden“ (Abwärtseffekt) und von „somatopsychischen Beschwerden“ (Aufwärtseffekt) gesprochen. In der Philosophie werden diese Fragen als Leib-Seele-Problem benannt. – Wenn Wirkungen auf eine naturwissenschaftlich-physikalische Ursache zurückzuführen sind, wird von einem Ursache-Wirkungs-Zusammenhang gesprochen (Kausalitätsprinzip). Diagnostische und therapeutische Probleme entstehen aber häufig dann, wenn z. B. aufgrund einer betont naturwissenschaftlichen Einstellung von einer nur „einlinigen Kausalität“ ausgegangen wird, nämlich im Sinne einer ausschließlichen Ursache-Wirkungs-Beziehung des „Aufwärtseffekts“ bei ›allen‹ Krankheitssymptomen (Maschinenparadigma). Dazu ist mit Karl Jaspers zu sagen:

„Die einlinige Kausalität ist zwar eine unumgängliche Kategorie unseres kausalen Begreifens, aber das Leben ist damit nicht erschöpfbar.“

Zur Verdeutlichung erscheinen einige Beispiele für mögliche funktionelle Störungen angebracht: Magen- und Darmstörungen, Herzstörungen, vasomotorische Störungen, Sekretionsstörungen, Hörstörungen, Stimmstörungen, Menstruationsstörungen (Ausbleiben oder vorzeitiges Eintreten der Regelblutung), aber auch neurologische Befunde wie Kopfschmerzen, Lähmungen, Ausfall der Sensibilität, Tics, Zittern, Störungen des vestibulären Systems (Schwindel, Hörsturz, Tinnitus) usw. sind nur ein Teil sehr vielfältiger funktioneller Beschwerdebilder. Sie sind im Umfang ihres Auftretens nicht näher eingrenzbar. Letztlich sind sie u. U. auf „nicht-somatische“, so z. B. auf erlebnisbedingte Einflüsse zurückführbar. Das funktionelle Beschwerdebild nach erfolgreicher Aufklärung ist sozusagen „plausibel“, aber nicht immer naturwissenschaftlich „erklärbar“. Hinsichtlich der systematischen Aufzählung funktioneller Manifestationen in verschiedenen Organsystemen muss auf die entsprechend gegliederten Lehrbücher der Organ- oder Zellularpathologie verwiesen werden. Das ärztliche Versorgungssystem ist hauptsächlich nach Organspezialitäten gegliedert wie z. B. HNO, Augenheilkunde, Gynäkologie, Kardiologie usw. Ein hinsichtlich der Organlokalisation häufiges funktionelles Syndrom ist das sog. kardiovaskuläre Syndrom. Eine andere Gruppe der Ursachenverknüpfung stellen genetisch bedingte Krankheitsursachen dar, die ihrerseits zwar nicht als „organisch“ bedingte, aber doch als „somatisch“ bzw. im Erbgut angelegte Krankheitskonstitutionen aufzufassen sind. Viele Autoren wie der hier zitierte Thure von Uexküll unterscheiden daher zwischen erworbenen Krankheitsdispositionen und ererbten Krankheitskonstitutionen. Beide Gruppen von Ursachen, erworbene und angeborene Krankheitsursachen, sind zwar begrifflich zu trennen, in der Praxis aber häufig miteinander verbunden und nicht einfach voneinander zu unterscheiden.

Die Unterscheidung zwischen somatischem und psychischem System wie in Abb. 1 dargestellt – besagt ausdrücklich nicht, dass das psychische System als immateriell – z. B. als immaterielle Seele – zu denken wäre. Mit „psychischem System“ sind durchaus organische Hirnstrukturen gemeint, die aber im Unterschied zu anderen Abschnitten des Zentralnervensystems Bewusstseinsqualitäten, sog. Qualia, vermitteln. Diese Qualia sind als subjektive Zustände und Erlebnisinhalte aufzufassen, wie sie die verschiedenen Sinnesmodalitäten als bewusste sinnliche Eindrücke liefern – z. B. optischer oder akustischer Art – oder wie sie das Subjektbewusstsein z. B. als Bewusstsein der eigenen Identität oder des eigenen Körpers (Körperschema) vermittelt. Solche Qualia können zwar naturwissenschaftlich beschrieben werden, sind aber damit nicht hinreichend erklärt, da mit diesem Versuch einer objektiven Beschreibung dem subjektiven Charakter von Erlebnisweisen nicht Rechnung getragen wird. Qualia erscheinen zwar einfühlbar aber grundsätzlich nicht in vollem Umfang objektivierbar. – Das Problem der „Verortung“ bzw. der Lokalisation und Abgrenzung dieses psychischen Bewusstseinssystems ist Gegenstand von Fragestellungen nach dem → psychophysischen Niveau. Mit „somatischem System“ ist das vegetativ, immunologisch oder endokrin usw. gesteuerte System gemeint. Man kann es auch als unbewusstes System bezeichnen, weil diese organischen Reaktionen so ablaufen, dass sie automatisch auch ohne unsere Willenstätigkeit und ohne bewusste Entscheidung gesteuert werden können.

Auch bei fehlenden eindeutigen Körperbefunden sollten funktionelle Beschwerden darum nicht automatisch als „psychisch“, „vegetativ“, „immunologisch“ oder „endokrin“ verursacht gedeutet werden, ohne dass hierfür positive körperliche oder laborchemische Befunde sprechen! Es gilt hier im Interesse des Patienten genau zu differenzieren. Zur Vermeidung von Fehldiagnosen gilt die grundsätzliche Forderung, eine möglichst wenig präjudizierende Bezeichnung zu gebrauchen. Das bedeutet, dass diagnostische Zuordnungen oder Verdachtsdiagnosen möglichst wenig unbewiesene Voraussetzungen enthalten dürfen, wie das bei bestimmten vorgenannten Ausschlussdiagnosen aus Verlegenheit oder mangels ausreichender Berücksichtigung sehr wohl der Fall sein kann. Diese Forderung ergibt sich insbesondere im Hinblick auf ein diagnostisches Vorgehen gemäß einem nur zweigliedrigen, als nosologisch vermeintlich hinreichend betrachteten körperlich-psychischen Ordnungsschema ohne wechselseitige Beeinflussung. Diese praktisch oft irreleitende Unterscheidung kann vor allem dann zu falschen diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen führen, wenn die Suche mit einer reinen Vermutung seelischer Auslösung beendet wird. Die stillschweigende, jedoch unrichtige Voraussetzung, welche diesem Vorgehen zugrunde liegt, ist, dass die Beschwerden eines Patienten sich entweder körperlich manifestieren und dann auch körperlich zu behandeln sind, oder unkörperlich sind und daher psychisch zu behandeln sind. Auf diese Weise wird allerdings die Tatsache der wechselseitigen Beziehung und Beeinflussung von psychosozialem und körperlichem System meist übersehen.

Solche häufig kurzschlüssigen ärztlichen Konsequenzen stellen oft die Veranlassung zu einer nur verdachtsweise begründbaren Überweisung in eine organisch ausgerichtete Klinik dar – im äußersten Falle etwa zur chirurgischen Intervention – oder zur nur verdachtsweise begründbaren Überweisung in eine psychiatrische Klinik. Diese Verfahrensweisen erwecken oft zu Unrecht die Überzeugung beim Patienten, in der Tat an einer entsprechenden Krankheit zu leiden. Man hat das oft etwas vorschnelle Verfahren benannt als Delegation der ärztlichen Verantwortung ohne ausreichende positive Abklärung alternativer weiterer Krankheitsursachen. Der Anspruch umfassender diagnostischer Abklärung wird allerdings in der Praxis aus vielen unterschiedlichen Gründen nicht immer erfüllt.

Häufig wird ebenso vielsagend wie unbestimmt z. B. von → „vegetativer Dystonie“ gesprochen, ohne dass deshalb konkrete Befunde einer nervösen Schädigung oder Fehlsteuerung vorliegen. Mit einer solchen oft als Verlegenheitsdiagnose benutzten Etikettierung wird ggf. ohne ausreichende körperliche Abklärung seitens des Arztes eine psychische Ursache indirekt unterstellt. Dem nicht ausreichend aufgeklärten Patienten erscheint dann die Ursache meist als ein vorwiegend körperliches Problem mit entsprechenden Therapieplänen – evtl. rein technischer Art – und weniger als ein Problem, dessen er sich selbst im eigenen Interesse bewusst werden sollte und – an dem er folglich selbst weiter arbeiten muss. Umgekehrt können psychische Probleme mit Hilfe dieser Bezeichnung ohne nähere Abklärung konkreter psychischer Ursachen verharmlost werden und dem Patienten irrtümlich als Probleme körperlicher Art erscheinen. In beiden Fällen wäre jedoch von einer „chiffrierten Diagnose“ auszugehen, um die vorhandenen Beschwerden mit einer therapeutisch wenig aufschlußreichen Krankheitsbezeichnung aus dem Niemandsland zwischen körperlichen und seelischen Störungen zu verbrämen.

Heuristische Problematik

Die heuristische Forderung an den Arzt oder Psychologen, in schwierigen Fällen zu einer möglichst wenig präjudizierenden vorläufigen Diagnose zu gelangen, ist zwar leicht verständlich, jedoch im konkreten Fall nicht immer einfach zu befolgen. Eine Problematik besteht bereits aus grundsätzlichen Erwägungen, da auch die scheinbar nicht wertende Feststellung eines „funktionellen Syndroms“ bereits unbewiesene Voraussetzungen enthält. Diese lassen sich wie folgt näher erläutern.

• Die Physiologie stellt im üblichen Sinne die Lehre von den Funktionen oder Leistungen der Organe dar. Die Hypothese, dass es medizinische Syndrome gibt, die eine Funktionsstörung „ohne organische Ursache“ aufweisen, setzt im Grunde die Physiologie zumindest teilweise außer Kraft. Es fragt sich also, ob Krankheitserscheinungen ohne objektivierbare physiologische Grundlagen überhaupt theoretisch denkbar sind. Eine solche Annahme würde u. U. den naturwissenschaftlichen Leib-Seele-Bezug in Frage stellen, wie er in Kap. 1. Erklärungsmuster beschrieben wurde.

• Mit der Diagnose „funktionelles Syndrom“ ist hintergründig häufig eine psychische Störung gemeint ähnlich wie dies bereits in Kap. 1. Erklärungsmuster im Hinblick auf die Diagnose vegetative Dystonie kritisiert wurde. Die Hypothese, dass bei nicht zu erhebenden organischen Befunden eine psychische Erkrankung vorliegt, ist jedoch – wie bereits ausgeführt – unhaltbar. Eine psychische Erkrankung sollte positiv nach den dafür festgelegten Kriterien diagnostiziert werden. Dem stehen jedoch Hemmnisse entgegen, die zumindest recht weitgehend das Gesundheitssystem Deutschlands betreffen und auf die noch weiter unten einzugehen ist, siehe Kap. 4. Medizinischer Standard und Kap. 5. Soziale Interaktion. Es handelt sich in Deutschland vor allem auch um medizinhistorische Fakten, vgl. Kap. 14. Geschichte.

Es fragt sich, ob ein evtl. Konzept rein funktioneller Zustände ohne pathophysiologische Grundlage nur pragmatisch gelten soll, solange körperliche Befunde im konkreten Einzelfall noch nicht als Ursache von Beschwerden festgestellt wurden bzw. von der Wissenschaft bisher nicht bestätigt werden konnten. Hier ist eine weitere Forderung oder Hypothese zu erheben, nämlich dass sowohl objektiv-somatisch als auch subjektiv-psychologisch feststellbare Tatsachen zu den Grundlagen der Physiologie gezählt werden müssen. Die Forderung nach einer Psychophysiologie ist nicht neu, aber bisher nur in Ansätzen verwirklicht und z. T. ideologisch umkämpft, vgl. Kap. 14. Geschichte. Es besteht prinzipiell kein Grund, am naturwissenschaftlichen Bezug funktioneller Beschwerden zu zweifeln, auch dann, wenn es im Einzelfall erhebliche Diskrepanzen zwischen Zuordnung von subjektiven Beschwerden und (erkennbaren oder nicht erkennbaren) objektiven körperlichen Befunden gibt. Auch das Prinzip der psychophysischen Korrelation spricht nicht gegen eine physiologische Sichtweise und ist keineswegs mit Spiritualismus gleichzusetzen.

Hier stellt sich aber auch die ganz praktische Frage, wann die Suche nach körperlichen Befunden beendet werden darf oder sogar im Sinne der Belastung des Patienten durch eingreifende körperliche Untersuchungen beendet werden muss. Solche Eingriffe haben bisweilen sogar nicht nur diagnostisch einfachen Charakter, sondern werden bis hin zu operativen Maßnahmen bzw. bis hin zu Schritten der Organentfernung gesteigert, vgl. Kap. 14.3.2.3 Die psychosomatisch Kranken. Die Forderung einer Relativierung von Indikationsstellungen zu körperlichen Untersuchungen wird auch durch die Feststellung gestützt, dass fortdauernde körperliche Untersuchungsverfahren den Patienten psychologisch auf die Tatsache eines bei ihm vorliegenden organischen Befundes „fixieren“. Diese Bedenken gelten umgekehrt auch bei der ärztlich ggf. zu lange fortgesetzten Vermutung des Vorliegens einer psychischen Erkrankung. Das Fehlen von Organbefunden ist als negative Tatsache auch nicht automatisch als positive Tatsache funktioneller Störungen umdeutbar. Es stellt sich somit die Frage und Forderung nach alternativen nosologischen Konzepten.

Alternative Konzepte

Alternative Konzepte verstehen sich als Ausweg aus dem Dilemma möglichst wenig präjudizierender Annahmen beim Diagnostizieren und Therapieren funktioneller Syndrome.

Allgemeine Voraussetzungen

Bei den hier genannten alternativen Konzepten und Modellen handelt es sich wohlgemerkt um Vorstellungen, wie man sich die Einflüsse auslösender Faktoren auf Störungen des funktionalen Zusammenhangs der Organe vorstellen kann. Hier gilt wie für alle Modelle gemäß der idealtypischen Konstruktion von Modellen nach Max Weber: „Je wirklichkeitsferner, desto besser!“ Diese Maxime unterstreicht den individuellen, aber auch den von allgemeinen Ideen geleiteten Gehalt von Konstrukten oder Modellen bzw. ihren notwendigen Charakter der Abstraktion von Einzelschicksalen. Mit „wirklichkeitsfern“ ist hier die Entfernung von der anschaulichen konkreten Wirklichkeit im alltäglichen Sinne gemeint. Bereits Kant hat diese Konstruktionen in seiner Kritik der reinen Vernunft behandelt. Er unterschied zwischen geometrischen (räumlich gedachten) und symbolischen (metaphorisch schematisch gedachten) Konstrukten. Die Mathematik liefert als abstrakte Wissenschaft Beispiele, die nach Kant „ohne Beihülfe der Erfahrung“ das Vermögen der Vernunft auf dem Weg der Anschauung erweitern. – Nach den Lehren des radikalen Konstruktivismus sind für unsere Handlungen und Haltungen nicht allgemeinverbindliche Abbilder der Wirklichkeit als solche bestimmend, sondern individuelle Wirklichkeitskonstrukte, die auch als Wirklichkeiten 2. Ordnung bezeichnet werden. Sie unterscheiden sich damit von den konkreten Dingen unserer alltäglichen Erfahrung, den Wirklichkeiten 1. Ordnung, denen keine wesentliche emotionale Besetzung zukommt, wie Tische, Stühle, Fenster und Fahrräder usw. Wir selbst sind die Erfinder und Hüter der Wirklichkeiten 2. Ordnung nach den Prinzipien der Autopoiese und Homoiostase. Diese Wirklichkeiten sind nicht als allgemeingültig objektivierbar, erst recht nicht durch apparative Messungen zu erfassen, sondern stellen für jeden von uns individuelle idealtypische Konstruktionen dar. Wir dürfen sie uns nicht als allgemeingültiges Abbild einer irgendwie gearteten objektiven Wirklichkeit vorstellen, sondern höchstens als ein subjektives symbolisches Konstrukt dieser Wirklichkeit. Hier ist auch auf die gegensätzlichen Theorien von Funktionalismus und Strukturalismus sowie auf ihre möglichen Wechselwirkungen etwa am Beispiel der Sprachforschung zu verweisen. Bereits an dieser Stelle erhebt sich auch die Frage nach der sog. Selbstbewegung oder Selbststeuerung, die sich der ätiologischen Erklärung und damit der Physiologie letztlich entzieht, siehe auch Kap. 2.1.2.4 Homoiostase.

Wilhelm Windelband (1848–1915) unterschied zwischen nomothetischen und idiographischen Wissenschaften. Nomothetische Wissenschaften wie z. B. die Physik befassen sich mit allgemeingültigen und objektivierbaren Naturgesetzen. Die Bezeichnung nomothetisch ist abgeleitet von agr. νόμος [nomos] = das Zugeteilte, Angeordnete, Verteilte, das gegebene – göttliche oder weltliche – Gesetz und von τίθημι [titämi] = setzen, legen, stellen; θετος = gesetzt. Idiographische Wissenschaften wie z. B. Geschichte oder Kulturwissenschaften befassen sich mit Einzelfällen, für die es keine solch strenge Gesetzmäßigkeiten gibt. Die Bezeichnung idiographisch ist abgeleitet von altgriechisch ΐδιος [idios] = abgesondert vom Gemeinwesen, dem einzelnen zugehörig und γράφειν [graphein] = zeichnen, bezeichnen. Auch bei der Unterscheidung zwischen nomothetischen und idiographischen Wissenschaften lassen sich vorwiegend – wie schon oben bei den nachrichtendienstlichen Modellen – räumliche und vorwiegend zeitliche Betrachtungsweisen unterscheiden. Es ist nicht schwer, diese Unterscheidungen auch auf Wirklichkeiten 1. und 2. Ordnung zu beziehen. Wirklichkeiten 1. Ordnung entsprechen nomothetischen Tatsachen, Wirklichkeiten 2. Ordnung den idiographischen. Während die Physiologie als Naturwissenschaft somatische Phänomene gut erklären kann, nämlich als Wirklichkeiten 1. Ordnung, versagt sie weitgehend, wenn es sich um die Erklärung von Phänomenen 2. Ordnung handelt.

Die objektive Frage nach der Lokalisation solcher Konstrukte lässt sich zwar beantworten, indem wir sie in bestimmte Hirnzentren wie evtl. in den Assoziationskortex verlegen, der für erlerntes Verhalten und Symbolverständnis zuständig ist. Hier endet die naturwissenschaftliche Beschreibung jedoch gewissermaßen „in einem Gestrüpp von immer differenzierteren körperlichen Funktionen“. Mit diesen naturwissenschaftlichen Antworten ist allerdings noch nichts gesagt über die objektive Erfassbarkeit von Konstrukten, noch nichts über ihren Gebrauch und ihre Entwicklungsfähigkeit (Qualiaproblem). Diese „inneren Landkarten“ können aber durch zwischenmenschliche Kooperation zur Deckung gebracht werden, etwa durch die Methode des einfühlenden Verständnisses von Beziehungsgeflechten anstelle von bildgebenden Verfahren zur Darstellung von Organen. So können subjektive Informationen über Bedingungen der Entstehung solcher Karten erhalten werden. Dies schafft die geeigneten Voraussetzungen für ihre evtl. Umgestaltung oder Weiterentwicklung.

Spezielle ätiologische Modelle

Unter Berücksichtigung allgemeiner Voraussetzungen lassen sich spezielle ätiologische Modelle nur in Form einer Auswahl beschreiben.

Soziologisches Konzept

Das soziologische Krankheitskonzept war eines der ersten, das bereits von der physiologischen Literatur des 18. Jahrhunderts favorisiert wurde, siehe Kap. 14.3.1 Psychiker und Somatiker. Später war das Paradebeispiel für diese Theorien die Bezeichnung Neurasthenie. Heute hat die Bezeichnung der funktionellen Störungen vielfach ähnliche Bedeutungen ersetzt. Dies lässt erkennen, dass innerhalb der modernen naturwissenschaftlichen Medizin ein Orientierungswechsel stattgefunden hat. Dieser zeichnet „in gewisser Weise den Wandel des Schwerpunktes klinischer Arbeit von kurzfristig therapierbaren zu chronischen und oft schleichend verlaufenden, degenerativen Erkrankungen“ nach. Dabei ist mit diesem Wandel insbesondere auch an die Mängel einer rein psychopathologischen Methodik zu denken. Diese Methode steht insofern mit dem naturwissenschaftlichen Konzept in Einklang, als der erkrankte Patient hierbei zu einem Objekt bzw. zu einem sog. ›Fall‹ wird, „der eine mehr oder weniger ‚typische‘ Anhäufung charakteristischer Symptomkonstellationen aufweist“. Hierin zeigt sich eine gewisse Ähnlichkeit mit der Behandlung z. B. von Infektionskrankheiten, bei denen die Krankheitsursache im betreffenden Individuum lokalisierbar sein muss. Dieses naturwissenschaftliche Modell unterscheidet sich deutlich vom sozialpsychiatrischen Krankheitsmodellen, die dem Stil gesellschaftlicher Interaktionen auch und gerade im Arzt-Patient-Verhältnis eine erhebliche Bedeutung bei der Entstehung von psychischen Erkrankungen zumessen, siehe Kap. 5 Soziale Interaktion.

Triadisches System der Psychiatrie

Als alternatives Konzept und Ausweg im Dilemma der Diagnosefindung und Therapie funktioneller Syndrome kann die sog. „multikonditionale Betrachtungsweise“ angesehen werden, wie sie von Gerd Huber gefordert wurde. Er vertrat das Konzept des „triadischen Systems der klinischen Psychiatrie“. Was den strengen Dualismus der Leib-Seele-Problems betrifft, ist dies zumindest als Fortschritt anzusehen.

Deskriptive Konzepte

Es ist auch bekannt, dass das aktuelle Inventar des ICD-10 von nosologischen Modellen abgerückt ist zugunsten deskriptiver Konzepte, was ohne Zweifel die deskriptive Seite der Verständigung erleichtert und vereinheitlicht. Es erhebt sich jedoch die Frage, ob dies auch dann in der ärztlichen Praxis von Nutzen ist, wenn eine nosologische Zuordnung im Sinne allgemein vertretbarer therapeutischer Konsequenzen bei aller begrüßenswerten Vielfalt der Beschreibung gefunden werden muss. Beschreibung kann zwar die nosologische Systematik erleichtern, sie jedoch nicht ersetzen. Deskriptive Konzepte werden hauptsächlich von der psychopathologischen Methodik verwandt.

Homoiostase

Einen gewissen Ausweg aus einem oft ergebnislosen Hin-und-Her zwischen körperlichen und seelischen Erklärungsmustern stellt das Modell der persönlichen Integration dar. Krankheitssymptome werden als „Ausgleichsbestrebungen“ angesehen, d. h. als „aktive Leistungen der Gesamtpersönlichkeit des Kranken“. Damit soll der nach dem physiologischen Erklärungsmuster notwendige Kausalbezug zwischen strukturellen und funktionellen Faktoren gelockert werden, in dem das Symptom aus der Sicht der traditionellen (naturwissenschaftlichen) Physiologie allzu ausschließlich zu verstehen ist. Heilung von Krankheit wäre demnach ein aktiver Versuch des Organismus zur Kompensation schädlicher Faktoren. Krankheitssymptome wären nicht nur rein kausale Folgen schädigender Faktoren, sondern eben Ausdruck dieses Kompensationsprozesses (funktioneller Gesichtspunkt), so z. B. Fieber als Ausdruck eines Abwehrprozess ggü. Krankheitserregern und nicht nur einfach als Ausdruck von Krankheit (rein kausale Folge). Bei dieser Kompensation unterschiedlicher Auslösefaktoren, die eine Störung des stabilen Gesundheitszustands bewirken können, handelt es sich damit um einen Selbstheilungsprozess. Kompensation und damit das Beibehalten eines Fließgleichgewichts bzw. einer Homoiostase ist darüber hinaus das eigene konsequente Herstellen eines stabilen Zustands der Gesundheit im Sinne individuell bestimmter Strategien. Zu den Auslösefaktoren krankhafter Veränderungen sind z. B. auch psychosoziale und kulturelle Faktoren zu zählen und nicht nur unmittelbar physiologisch objektiv messbare Einflüsse.

Komorbidität

Im Zusammenhang der kompensatorischen Leistung des Gesamtorganismus ist auch auf die Häufigkeit der erst in jüngster Zeit verstärkt diskutierten Komorbidität und multipler körperlicher Beschwerden bei funktionellen Störungen hinzuweisen. Verschiedene gleichzeitig auf einen Organismus wirkende Störungen vermögen dessen Kompensationsleistung früher zu erschöpfen. Es stellt sich dabei insbesondere die Frage, ob phänomenologisch definierte Ähnlichkeit von Beschwerden bereits eine Zusammenfassung von diagnostischen Gruppen in diagnostischen Glossaren (ICD, DSM) rechtfertigt.

Kybernetische Konzepte

Ein weiterer Ausweg aus dem Dilemma fehlender Erklärungsmuster ist die Zuhilfenahme nachrichtentechnischer Modelle zum Verständnis funktioneller Störungen. Es handelt sich dabei um einen Versuch der kybernetischen Verdeutlichung von Krankheitssymptomen. Das Fehlen organischer Befunde in der Medizin wäre so vergleichbar mit Störungen der Nachrichtenübermittlung aufgrund von regeltechnischen Problemen. Ein technisch intaktes Gerät der Nachrichtenübermittlung kann aufgrund von Mängeln der Programmierung dennoch funktionsuntüchtig sein. Dann liegt der Fehler nicht in einem Fehler der Hardware sondern in einem Versagen der Software. Die ungestörte Hardware wäre in diesem Falle mit dem Fehlen körperlicher Organbefunde zu vergleichen. Die in der Technik durch fehlerhafte Programme ausgelösten Betriebsstörungen sind in der Sprache der Psychologie mit gestörten oder schlecht ausgebildeten Motivationen zu vergleichen. Dieser Vergleich kann dadurch noch weiter verdeutlicht werden, dass man Programme als Zeitgestalten bezeichnet, die den Ablauf von Prozessen zeitlich vorausschauend planen. Unsere Sinne, mit denen wir „objektive“ Informationen aus der Umwelt aufnehmen, sind aber überwiegend auf das Wahrnehmen von Raumgestalten ausgelegt. Dies erklärt auch die ungenügende Eignung physiologischer Modelle gerade bei subjektiven bzw. psychisch bedingten Auslösefaktoren von Krankheiten. Bereits Gustav von Bergmann (1878–1955) bezeichnete solche Krankheiten als ›Betriebsstörungen‹. Auch Immanuel Kant (1724–1804) wies darauf hin, dass die „Zeit kein empirischer Begriff (ist), der von einer Erfahrung abgezogen“ werden kann. - „Die Zeit ist nichts anderes, als die Form des inneren Sinnes …“ – „Der Raum … (ist) die reine Form aller äußeren Anschauung …“.

Teleologische Konzepte

Der Gesichtspunkt der Zweckmäßigkeit oder Teleologie, der als wissenschaftliche Betrachtungsweise in den Naturwissenschaften als relativ ungeeignet angesehen wird, erweist sich jedoch zum Verständnis der funktionellen Syndrome als hilfreich und unentbehrlich. Der hieraus sich entwickelnde Streit zwischen naturwissenschaftlich und psychosomatisch eingestellten Wissenschaftlern lässt sich wie häufig dadurch entkräften, dass gegensätzliche Auffassungen sich nicht notwendig ausschließen müssen, sondern sich u. U. gegenseitig ergänzen. Eine Aufdeckung von Sinnzusammenhängen macht so z. B. eine Untersuchung der Kausalzusammenhänge nicht überflüssig und umgekehrt.

Sigmund Freud vertrat mit dem Prinzip der Ökonomik ein teleologisches Konzept, siehe → Metapsychologie. Teleologische Konzepte werden auch von der Individualpsychologie sowie von der Analytischen Psychologie beachtet.

Rainer Tölle stellt die Beziehung zwischen funktionell und organisch erscheinenden Störungen in den Zusammenhang von Tendenz- oder Zweckmäßigkeitsreaktionen und bezieht sich dabei auf Arbeiten von Ernst Kretschmer. Er betont, dass Symptome Ausdrucks- und Symbolcharakter besitzen können, wie sie z. B. bei der Hysterie, aber auch bei anderen psychischen Auffälligkeiten, zu beobachten sind. Solche bisweilen als pathologisch eingeschätzte Reaktionen würden häufig auf einen sog. Krankheitsgewinn abzielen. Biologisch stellt Tölle Beziehungen her zum Totstellreflex (psychogene Lähmungen, Dämmerzustände, funktionelle Anästhesie etc.) einerseits und zum motorischen Erregungszustand (maniforme Symptome, funktionelle Anfälle, funktioneller Tremor etc.) andererseits. Phylogenetisch seien solche Symptome z. T. als frühe primitive Bewegungsabläufe interpretierbar, die bei entsprechendem Anlass aktualisiert und als „zweckmäßig“ eingesetzt werden. Auch wenn sie zunächst mehr oder weniger willkürlich in Gefahren- und Konfliktsituationen angewendet werden, würden sie schließlich doch durch Konditionierung vom Willen unabhängig und dadurch ein organisches Erscheinungsbild gewinnen.

Diese durch Ausdrucks- und Symbolcharakter bestimmten Erkrankungen, die eher den kommunikativen Bedürfnissen des Subjekts mit seiner sozialen Umwelt Rechnung tragen, hat Thure von Uexküll als Gruppe der Ausdruckskrankheiten angesehen. Bei diesen werden subjektiv bereits vorhandene einheitliche Handlungsmotive durch körperliche Ausdrucksphänomene insgesamt symbolhaft verständlich dargestellt. Der Körper als ganzer vertritt diesen Ausdrucksgehalt in einer bildhaft nonverbalen Weise. Diese Handlungsmotive zerfallen jedoch infolge der konflikthaften Spannung zu „Handlungsfragmenten“. Bei den Bereitstellungskrankheiten dagegen liegen eigene Motive des Handelns noch nicht vor. Eigene Abstimmung bestimmter und ggf. unterschiedlicher bzw. gegensätzlicher Handlungsmotive ist noch nicht erfolgt. Dieses noch weniger ausgereifte und noch weniger integrierte und persönlich bewusste Stadium der Motivbildung (unreifere Störung) unterscheidet sie von den Ausdruckskrankheiten, bei denen ein bereits klarer vorhandenes Motiv nur durch äußere gesellschaftliche Einflüsse an seiner Umsetzung gehindert wird (reiferes Stadium der Persönlichkeitsentwicklung). Bei diesen Ausdruckskrankheiten symbolisiert der Körper nach außen erkennbar die gestörte soziale Integration gegenüber der für diese Störung „verantwortlichen Außenwelt“. Bei den Bereitstellungskrankheiten dagegen besteht keine einheitliche nach außen erkennbare Handlungsmotivation, es gibt nur Fragmente von Bereitstellungen verschiedener Organe, deren integrierendes Zusammenwirken nicht mehr gewährleistet erscheint. Diese Organmanifestationen werden neuerdings allerdings auch als „Organsprache“ bezeichnet. Diese weist auf mangelnde intrapsychische Integration infolge ungenügender Motivbildung hin. Ihr Ausdrucksgehalt ist jedoch schwerer zu interpretieren. Hier nimmt der Körper weniger eine Ausdrucksrolle als ganzer innerhalb der sozialen ein, vielmehr sind es die einzelnen Organe, die untereinander den Konflikt der einander entgegengesetzten Stimmungen repräsentieren und austragen (Organneurose). Nicht eine soziale Situation wird durch einfach zu deutende körperliche Ausdrucksmittel innerhalb des sozialen Kontexts symbolisiert, sondern der Körper selbst stellt den Schauplatz dar im Rahmen einer konflikthaften inneren Auseinandersetzung.

Konzept der Resomatisierung

Das 1955 von Max Schur entwickelte Konzept der Resomatisierung hat sich im Zusammenhang mit dem von Freund 1898 entwickelten, aber weitgehend vergessenen Konzept der Aktualneurosen zur Erklärung der Entstehung körperlicher Symptome in der Psychosomatik als nützlich erwiesen, weil dies vom Konversionsmechanismus wegen unterschiedlicher Aussichten auf Therapieerfolg abgegrenzt werden muss.

Behandlungsfehler

Meist wird das Übersehen eines organischen Befundes noch immer als „ärztlicher Kunstfehler“ angesehen. Kunstfehler ist jedoch ein heute in der Praxis nicht mehr verwendeter Begriff. Anstelle dessen wird von Behandlungsfehler gesprochen. Das ungleich häufigere Übersehen eines „psychischen Befundes“ wird in der Rechtspraxis viel seltener als Behandlungsfehler gewertet als das Übersehen eines „körperlichen Befundes“. Aber auch bei psychischen Erkrankungen sind nicht weniger ernste und z. T. lebensgefährliche Folgen zu berücksichtigen. Psychische Fakten sind häufig gerichtlich nicht einfach zu beweisen. Der in der Rechtspraxis entscheidende Vermittlungsbegriff des „medizinischen Standards“ repräsentiert „den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrungen, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat“. Der „Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse“ ist jedoch für psychische Störungen und funktionelle Syndrome nicht immer hinreichend. – Im Schrifttum wird das Fehlen offizieller Statistiken über Arzthaftungsprozesse beklagt.

Medizinischer Standard

Die Diagnose funktioneller Störungen ist zeitintensiv und daher in der Praxis durch organisatorische Bestimmungen erschwert. Da sie mit Hilfe technischer Geräte aus den bereits in Kap. 2. Heuristische Problematik erwähnten Gründen meist nicht gestellt werden kann, ergibt sich somit ein weiteres grundsätzliches Problem, das auch den Bereich ärztlicher Erfahrung und Ausbildung betrifft. Solange im heutigen Gesundheitswesen technisch-apparative Leistungen besser bezahlt werden als gesprächsbezogene diagnostische Maßnahmen, ist für die Feststellung und Behandlung funktioneller Beschwerden nicht von günstigen gesellschaftlichen und kulturellen Bedingungen auszugehen. Diese Tatsache hat bereits vor über 150 Jahren zu der allgemeinen Verbreitung der Bezeichnung Neurasthenie (ICD-10 F48.0) beigetragen als kulturell und durch den Lebensstil des technischen Fortschritts geprägter Störung, andererseits zeigt gerade dieser Begriff auch eine Tendenz der Betroffenen zur Somatisierung, der gerade bei einem gesellschaftlich integrierten Personenkreis besonderen Anklang fand. Der teilweise historische Gesichtspunkt apparativer Diagnostik (z. B. EEG) und Therapie (z. B. Elektrotherapie) ist auch Gegenstand des psychosomatischen Konzepts des Maschinenparadigmas.

Soziale Interaktion

Abb. 2. Kreislauf der Überweisungspraxis und Chronifizierung, Somatisierung bei fehlender Objektivierbarkeit von Befunden, Drehtüreffekt

Wenn fehlende organische Befunde zur Intensivierung der diagnostischen Anstrengungen führen, erscheint häufig eine Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt unumgänglich. Wenn auch dies nicht weiterhilft, so stellt sich eine Einweisung ins Krankenhaus oft als unausweichlich heraus. Der Patient mit funktionellen Beschwerden wird allerdings meist auch vom Krankenhaus ohne effektive Besserung seiner Beschwerden und ohne greifbares Resultat eines objektivierbaren körperlichen Befundes entlassen. Dann dreht sich der Kreislauf erneut mit anderen Fachärzten und anderen, meist noch eingreifenderen Untersuchungs- oder Behandlungsverfahren (Drehtür-Effekt). Dazu kommen z. T. iatrogene Schäden, d. h. durch Untersuchungen und evtl. vorschnelle Therapieentscheidungen veranlasste zusätzliche Nachteile. Mit Drehtür-Effekt sind hier die vergeblichen und immer wieder neu angestrengten Bemühungen der Suche nach einem objektivierbaren organischen oder seelischen Befund gemeint. Auch die vergebliche Suche nach einem seelischen Befund oder die vergeblichen Versuche einer Besserung vermeintlicher seelischer Störungen durch immer neue Einweisungen in psychiatrische Krankenhäuser ohne Änderung des diagnostischen Gesichtspunkts führen zu erheblichen Schäden durch fortgesetzte Anwendung unverhältnismäßiger Mittel, z. B. durch chronische Anwendung von Psychopharmaka. Solche vergeblichen Versuche sind ebenfalls hinlänglich unter der Bezeichnung „Drehtürpsychiatrie“ bekannt. Die Bezeichnung zielt vor allem auf das auf diese Weise verstärkte Problem der Chronifizierung psychiatrischer Leiden, dessen sich u. a. die Sozialpsychiatrie angenommen hat. Der Kreislauf der Überweisungspraxis ist auch durch die oft ungenügende Kenntnis der Vorgeschichte sowie die mangelnde Kenntnis geeigneter psychosozialer Parameter gekennzeichnet, da sich das Interesse häufig auf spezielle immer neue apparative Untersuchungsverfahren (etwa nach dem Prinzip der Suche nach einem körperlichen Befund) oder routinemäßiger psychischer Behandlungen (z. B. Entgiftung) aber nicht auf einen Paradigmenwechsel bei der Suche nach der nosologischen Zuordnung konzentriert, vgl. Kap. 4. Medizinischer Standard.

Wegen der Nutzlosigkeit geschilderter Maßnahmen eines sich wiederholenden Teufelskreises (Circulus vitiosus) der Überweisungspraxis und wegen dadurch entstehender hoher Kosten hat man Überlegungen angestellt, warum es immer wieder zu ähnlichen Szenarien kommt. Dabei erschien der Gesichtspunkt der sozialen Interaktion wichtig. Er beschreibt den Stil von Übertragung und Gegenübertragung. Damit ist gemeint, dass Patienten häufig negative Erfahrungen zu früheren Bezugspersonen in die ärztliche Behandlung übertragen. Auf diese Weise und begünstigt durch die Erfolglosigkeit der im Einzelfall praktizierten ärztlichen Befunderhebungssstrategien ruft die Übertragung seitens des Patienten eine weitere negative Gegenübertragung seitens des Arztes hervor. Dieser entschließt sich infolgedessen zu der bereits in Kap. 1 Erklärungsmuster erwähnten „Delegation der ärztlichen Verantwortung“ im Wege der Überweisung zu immer neuen Spezialisten oder immer weiterer Krankenhauseinweisungen. Der Arzt erwartet seinerseits vom Patienten ein Verhaltensschema, das seinen diagnostischen Grundannahmen entspricht. So lässt sich dieser Gesamtzusammenhang innerhalb des Gesundheitssystems – medizinsoziologisch gesehen – als Reaktion auf das vom Arzt empfundene „abweichende Verhalten“ des Patienten verstehen. „Abweichendes Verhalten“ des Patienten wird trotz bester Absichten nach außen hin durch genannte Überweisungspraxis unbedacht und unabsichtlich „sanktioniert“. Dies ist durch eine Analyse der wechselseitigen Übertragung zwischen Arzt und Patient zu vermeiden.

Patienten schließen sich nicht nur infolge eines Konformitätsdrucks gegenüber dem Arzt gewissen ärztlichen Strategien an, auch umgekehrt kommt es zur Anpassung ärztlichen Verhaltens an die unausgesprochenen Erwartungen von Patienten. Auch dies kann zu negativen Konsequenzen führen, so z. B. zu chronischem Medikamentenmissbrauch oder zu falscher Organbehandlung entsprechend dem Erwartungsdruck seitens des Patienten an den Arzt „zu handeln“. Diese Erwartungshaltung kann Ausdruck einer Verdrängung des eigenen seelischen oder sozialen Leids bedeuten.

Medizinsoziologisch gesehen ist die Forderung nach einer möglichst wenig präjudizierenden Haltung des Untersuchers auch als Forderung nach einer offenen Anamneseerhebung ohne sozialen Erwartungsdruck bzw. ohne den Druck einer Übernahme von eigenen Annahmen des Untersuchers zu verstehen. Eine solche Erwartung würde gerade die selbstbewusste eigene Beschäftigung des Patienten mit seiner funktionellen Störung verhindern. Es kommt auf einen offenen Dialog, Zurückhaltung vor „beratender Haltung“ im Sinne der therapeutischen Abstinenz und Steigerung der Sensibilität des Untersuchers an, wie sie etwa in Balint-Gruppen geübt wird. Diese Qualitäten des ärztlichen Gesprächs sind natürlich bedroht, wenn die Praxis ärztlicher Befunderhebung z. B. unter Zeit- und Leistungsdruck – und unter vorwiegend operationalisierenden Gesichtspunkten ausgeübt wird.

Häufigkeit

Viele epidemiologische Untersuchungen sind zu recht unterschiedlichen Ergebnissen gekommen, was die Häufigkeit funktioneller Syndrome überhaupt betrifft. Diese Ergebnisse schwanken zwischen ca. 30-80 % eines allgemeinen bzw. multidisziplinären Krankenbestands, d. h. also aller beobachteten Erkrankungen überhaupt. Trotz unterschiedlicher Ergebnisse besteht kein Zweifel, dass die Häufigkeit funktioneller Syndrome sehr erheblich ist. Mache Autoren sind der Auffassung, dass die Häufigkeit funktioneller Erkrankungen zugenommen habe. Maria Blohmke betont, dass in den Industrienationen der Gesundheitszustand trotz immenser medizinisch-wissenschaftlicher Erfolge vielfach nicht besser, sondern z. T. sogar schlechter geworden ist. Dies äußere sich vor allem in einer Zunahme der Herz-Kreislauferkrankungen und der funktionellen Störungen. Der Krankenstand habe seit der Jahrhundertwende bis 1966 von 1,5 % auf 6 % zugenommen. Dies wird mit dem raschen soziokulturellen Wandel der industriellen Revolution in Zusammenhang gebracht.

Die vermutlich überaus große Häufigkeit funktioneller Syndrome fordert nicht nur dringend weitere wissenschaftliche Beschäftigung mit dem Thema heraus, sondern lässt nicht zuletzt auch die gesundheitspolitische Debatte hinsichtlich der Folgen ungenügend erkannter und daher auch ungenügend behandelter Fälle für das Gesundheitssystem angezeigt erscheinen. – Ursache für unterschiedliche Ergebnisse der Studien waren offensichtlich die Auswahlkriterien der untersuchten Patienten. Es wurden daher standardisierte Auswahlkategorien erarbeitet. Dabei wurde unterschieden zwischen

1. einer „reinen“ Gruppe funktioneller Syndrome, d. h. „ohne“ jede Art von Organstörungen,
2. gemischten Fällen mit nur teilweise funktionellen und teilweise organisch begründeten Beschwerden, d. h. „mit“ entsprechenden Organbefunden sowie
3. einer Gruppe „rein organisch“ begründeter Beschwerdebilder.

Es ist daher bei Vergleichen der Häufigkeit von funktionellen und organischen Beschwerdebildern eine Unterscheidung zwischen „rein funktionellen“ Gruppen auf der einen Seite und „rein organischen“ Erkrankungen auf der anderen Seite erforderlich, andererseits auch zwischen „rein organischen“ Erkrankungen „ohne“ funktionell internalisierte Beschwerden und „gemischten organischen“ Erkrankungen „mit“ funktionell internalisierten Beschwerden, vgl. dazu Kap. 10 Differentialdiagnose und Kap. 14.3.2.1 Die Kriegszitterer. Die Organerkrankungen mit funktionellen Anteilen stellen die therapeutisch schwerwiegendsten Fälle bereits deshalb dar, weil die objektive Zuordnung von Organbefunden und subjektiven Beschwerden ärztlicherseits nicht immer mit strenger Beweiskraft gesichert werden kann und andererseits, weil die Zuordnung von Organbefunden zu emotionalen Tatsachen seitens des Patienten auch mit großen subjektiven Unsicherheiten belastet sein kann (Verdrängung, Aggravation oder Simulation). Dies zu entschlüsseln, ist offenbar die entscheidende Aufgabe bei der Lösung der Rätsel funktioneller Syndrome. Die Einteilung in epidemiologisch unterschiedliche Gruppen ist nicht nur statistisch, sondern auch pathogenetisch und prognostisch bedeutsam, siehe Kap. 7. Pathogenese und Kap. 11. Prognose. Ein organisch vorgeschädigter Organismus verfügt nicht über dasselbe Abwehrpotential gegenüber Krankheiten wie ein gesunder. Hier scheint sich auch die in Kap. 13. Nosologie geäußerte These zu bestätigen, wonach ein Patient, der ein organisches Leiden erwirbt, sein funktionelles Syndrom verliert (Theorie der zweiphasigen Verdrängung), siehe Symptomwandel. Unter diesem Gesichtspunkt ist auch die epidemiologische Bedeutung von Genese und körperlichen Komplikationen funktioneller Erkrankungen auf die statistische Zunahme körperlicher Erkrankungen im Alter zu berücksichtigen.

Eine differentialdiagnostische Abgrenzung ist darüber hinaus schwierig, da viele deskriptiv seit langem bekannte Krankheitsbilder funktionelle Beschwerden enthalten, siehe Kap. 10. Differentialdiagnose. Auch dies erschwert statistische Vergleiche.

Die Autoren Hoffmann und Hochapfel weisen darauf hin, dass aufgrund einer Befragung aller Patienten einer allgemeinen Ambulanz nach funktionellen Beschwerden 93,6 % mindestens ein funktionelles Symptom angaben. Demgegenüber gaben nur 68 % einer Kontrollgruppe von Gesunden mindestens ein solches Symptom an. Dies unterstreicht einerseits die Häufigkeit der Beschwerden, aber auch die gegenüber der Normalbevölkerung gesteigerte Bedeutung funktioneller Beschwerden und Häufung bei Personen, die sich aus objektiv nicht näher bestimmten Gründen subjektiv als krank betrachten (kommunikativer Aspekt, symbolhafte und sinnbildliche Ausdrucksgebung durch eine bisweilen auch körperliche Symptomensprache). Es kann sogar angenommen werden, dass auch bei der Komorbidität ein solcher Zusammenhang bzw. eine Häufung subjektiver Symptome besteht, womit die unspezifischen subjektiven Ausdrucksmöglichkeiten weiter vergrößert werden, vgl. a. Kap. 2.1. Alternative Konzepte.

Pathogenese

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  Abb. 3. Illustration wahrscheinlicher pathogenetischer Wechselbeziehungen ohne Beteiligung organischer Integrationsstufen (Modell nach Thure von Uexküll)

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  Abb. 4. Funktionskreis mit Einbindung des „Subjekts“ in die psychophysiologischen Abläufe. Die Abb. 3.-5. sind durch dieses gemeinsame Element als „verbunden“ zu denken.

Abb. 3. zeigt eine Illustration wahrscheinlicher pathogenetischer Beziehungen bei funktionellen Erkrankungen, die auf eine Arbeit von Thure von Uexküll zurückgeht. Entscheidend ist hierbei die Annahme, dass Funktionsstörungen und subjektive Wahrnehmungsmuster sich gegenseitig verstärken. Zu diesen subjektiven Wahrnehmungsmustern zählen hauptsächlich individuelle Arten der Erlebnisverarbeitung wie u. a. bestimmte Angstreaktionen. Funktionsstörungen sind durch eine Vielzahl möglicher Auslösefaktoren bestimmt, die jedoch nicht nur unter das Paradigma der psychischen oder körperlichen Noxen fallen.

Abb. 5. Situationskreis mit dem Ort des Subjekts innerhalb der psychophysischen Korrelation in Abwandlung und Ergänzung von Abb. 1 in Kap. 1. Erklärungsmuster. – Aus Abb. 5 geht die Beteiligung organischer Integrationsstufen hervor (Somatisches System als Handlungsträger). Zur Verdeutlichung verschiedener möglicher Schädigungsvarianten ist die Stelle des Subjekts als „Schnittstelle“ mit anderen Schädigungsmodellen anzunehmen, vgl. Kombinationen von Abb. 3., 4. und 5.

Dass zunächst ein pathogenetischer Mechanismus anzunehmen ist, der ohne merkliche körperliche Beeinträchtigungen abläuft, stimmt überein mit der Tatsache, dass man funktionelle Syndrome anfänglich als eine „nur vorübergehende“ Störung ansah. Es ist auch davon auszugehen, dass bei funktionellen Syndromen zunächst keine organischen Störungen auftreten. Später treten diese jedoch – insbesondere bei sich chronifizierenden Verläufen – immer häufiger auf, vgl. Abb. 2. im Kap. 5. Soziale Interaktion und Kap. 11. Prognose. Solche chronifizierte Verläufe wurden auch als sog. „Bereitstellungskrankheiten“ aufgefasst. Diese sind motivationspsychologisch dadurch charakterisiert, dass keine passenden Motive zur Verfügung stehen, um eine bestimmte leidbringende Situation zu verändern. Die Situation, in der Menschen mit „funktionellen Syndromen“ leben, wurde motivationspsychologisch außerdem als Situation gekennzeichnet, in der zwei entgegengesetzte Motivationen miteinander in Kollision geraten. Um eine Chronifizierung funktioneller Syndrome zu vermeiden, ist es daher dringend angezeigt, diese meist unbewusste Konfliktsituation möglichst früh bewusst zu machen und durch geeignete Lösungsstrategien zu entschärfen, siehe Kap. 5. Soziale Interaktion.

Wie bereits in Kap. 2.1 Alternative Konzepte betont, ist eine multifaktorielle nosologische Betrachtung bei funktionellen Erkrankungen wichtig. Der subjektive Faktor spielt hier offensichtlich die entscheidende Rolle. Die Berücksichtigung dieses Faktors wird nicht nur als pathogenetisches Bindeglied und als Schlüssel zum Verständnis für den Patienten mit funktionellen Syndromen angesehen, sondern auch allgemein als Maßstab für den Untersucher gefordert. Es ist daher wichtig, verschiedene pathogenetische Modelle zu beschreiben, die funktionelle Syndrome auslösen können. Bei diesen scheint es angezeigt, das „Subjekt“ als die Schnittstelle von funktionellen zu körperlichen Syndromen aufzufassen, siehe Abb. 3. bis 5. Es ist daher anstelle von einer „objektiven Anatomie“ auch von einer „subjektiven Anatomie“ gesprochen worden.

Von dem Internisten Ludolf von Krehl (1861–1937) stammt das Wort: „Nicht Krankheiten, sondern kranke Menschen sind zu behandeln“. Dieser Grundsatz hat ein bedeutendes Gewicht nicht nur in der forensischen Psychiatrie.

Der Psychiater Frantz Fanon (1925–1961) war ein entschiedener Befürworter des Prinzips Subjektivität. Gerade dieses Prinzip ist auch im gesundheitspolitischen Diskurs anzuwenden, der sich mit dem Patienten befasst, siehe auch Kap. 6. Häufigkeit. Werden diese Grundsätze in der Öffentlichkeit nicht beachtet, so kommt es geschichtlich zu immer neu auftretenden Problemstellungen, auf die in Kap. 14. Geschichte näher einzugehen ist.

Abb. 5 verdeutlicht diese revolutionäre Perspektiveumkehr des Subjekts. Während Subjekt in der Umgangssprache eine abwertende Bedeutung besitzt, hat Thure von Uexküll den Zusammenhang von Subjekt und Objekt im Motivationszusammenhang wie folgt beschrieben:

Das ›Entgegengeworfene‹ heißt auf lateinisch ›ob-jectum‹. Gleichzeitig unterwirft mich das Motiv den Spielregeln, die für den Umgang mit diesem Etwas gelten. Jeder Verstoß gegen die Spielregeln würde zu einem Verfehlen des Objekts und zu einem Scheitern der Handlung führen. Als Handelnder bin ich also den Spielregeln eines Motivs unterworfen, und ›Unterworfensein‹ heißt auf lateinisch ›sub-jectum‹.

Dieses Unterworfensein folgt also nach Uexküll den gesetzmäßigen Regeln des Umgangs mit dem Objekt. Dennoch ist es nicht allein das Objekt, das hier seine Macht über das Subjekt entfaltet. Aus dem „Bezugsrahmen“, der zwischen Objekt und Subjekt entsteht, entwickelt sich vielmehr eine „wirklichkeitsentwerfende Macht“. - Diese Frage hat auch den Systemtheoretiker Ludwig von Bertalanffy (1901–1972) beschäftigt. Er spricht von „primär aktiven“ biologischen Systemen. Damit ist gemeint, dass für die Reaktion eines biologischen Systems nicht nur der äußere Vorgang (der Reiz) entscheidend ist, sondern ebenso der innere Zustand des Systems (die Reaktionbereitschaft). Diesen subjektiven Einfluss der inneren Reaktionsbereitschaft kann man mit Hilfe des kybernetischen Modells als Abweichung von einem Sollwert oder als gestörtes homöostatisches Gleichgewicht beschreiben. Ohne ein subjektives Bedürfnis würden äußere Reize gar nicht erst wahrgenommen werden. Unsere Sinne lassen uns nur den Ausschnitt der Umwelt als groß und wichtig erscheinen, der für unsere praktischen Bedürfnisse wesentlich ist.

Synonyme

Häufig verwendete Synonyme für funktionelle Syndrome sind abgesehen von der schon erwähnten „Vegetativen Dystonie“ insbesondere: Vasolabilität, Neurozirkulatorische Dystonie, Sympathikotonie, Vagotonie, Psychogenes Syndrom, Neurasthenie, Organneurose, Vegetativ-endokrines Syndrom und Psychovegetative Störung. Die bereits genannten kritischen Vorbehalte treffen auf alle diese Bezeichnungen zu, vgl. Kap. 1. Erklärungsmuster und Kap. 2. Heuristische Problematik. Auch Krankheitsbezeichnungen mit der Beifügung „Essentiell“ wie z. B. Essentielle Hypertonie verweisen auf einen fehlenden Organbefund. Ähnlich zu verstehen ist der Zusatz „Endogen“ zu bestimmten Krankheitsbezeichnungen wie z. B. Endogenes Ekzem oder die ältere Bezeichnung Endogene Psychose. In der Psychiatrie ist auch die im Artikelvorspann genannte Bezeichnung „Funktionelle Psychose“ geläufig. Sie besagt in etwa dasselbe wie Endogene Psychose, d. h. eine Psychose, die nicht durch eine erkennbare Organkrankheit zu bestimmen ist. Allerdings soll an diese Möglichkeit der organischen Verursachung doch gedacht werden. Die Bezeichnung legt aber keine Wertung nahe, ob diese Psychose nun als angeboren oder erworben anzusehen ist, siehe auch die psychiatriegeschichtliche Problematik der Bezeichnung endogene Psychose. Weitere Bezeichnungen für bestimmte Gruppen von körperlich nicht begründbaren Krankheiten sind Atopie und die konstitutionellen Erkrankungen. Nach einem Vorschlag von Thure von Uexküll und Karl Köhle sollte die Bezeichnung „essentiell“ nur bei solchen Fälle von funktionellen Syndromen gebraucht werden, bei denen definitiv keine Organveränderungen gefunden werden konnten (reine bzw. essentielle Fälle), die Bezeichnung „symptomatisch“ sollte dagegen die mit Organbefunden gemischten Fälle umfassen, vgl. Kap. 6. Häufigkeit.

Symptomatik

Die Symptomatik der funktionellen Syndrome ist nur schwerlich als einheitlich, sondern eher als äußerst wechselhaft und unscharf zu bezeichnen. Man darf sie daher geradezu als „paradox“ bezeichnen, weil sie damit der Definition eines Syndroms geradezu widerspricht. Nach dieser Definition wird eine gewisse Einheitlichkeit der Symptomatik gefordert.

Die Symptomatik funktioneller Syndrome reicht von relativ genau lokalisierbaren somatoformen Störungen bis hin zu diffusen und vagen Gefühlen des Bedrücktseins. Eine klare Abgrenzbarkeit zwischen körperlichen und seelischen Beschwerden ist daher kaum möglich. Diese fehlende Abgrenzbarkeit wird besonders deutlich bei Beschwerden wie Schwindelgefühl, allgemeine Unsicherheit und Zittern, Herzklopfen, Herzsensationen, Neigung zum Schwitzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Globusgefühlen, unscharf begrenzten Parästhesien und Stimmungslabilität. Selbst wenn man versucht, diese Symptome als vegetativ zu qualifizieren, so ist doch bei funktionellen Syndromen der meist rasche Wechsel der Symptome (Symptomwandel) für vegetative Störungen eher uncharakteristisch.

Die bisweilen vom Patienten intensiv geklagten Organbeschwerden führen häufig zu den falschen organbezogenen Schlußfolgerungen, siehe die Stichworte „einlinige Kausalität“ oder „monokausale Betrachtungsweise“ in Kap. 1. Erklärungsmuster, „Mängel psychogener Modellvorstellungen“ in Kap. 2.1. Alternative Konzepte, und „Erwartungsdruck“ in Kap. 5. Soziale Interaktion.

Als charakteristisch für das Vorliegen eines funktionellen Syndroms kann neben der Neigung zum Symptomwandel die relativ große Anzahl geklagter Beschwerden angesehen werden. Eine organische Genese ist in diesem Falle eher unwahrscheinlich. Auch die lange Dauer der Beschwerden ohne konkrete Angabe eines Beginns dieser Beschwerden ist als pathognomonisch anzusehen.

Unter den zehn am häufigsten geklagten „psychogenen Beschwerden“ finden sich nach einer statistischen Untersuchung in der Stadtbevölkerung (Zufallsstichprobe) auch fünf funktionelle Störungen wie die folgenden: Allgemeine innere Unruhe, Ermüdung und Erschöpfung, Kopfschmerzen, Konzentrations- und Leistungsstörungen sowie Schlafstörungen.

Häufig kommt es vor, dass Verwandte und Bekannte an ähnlichen Beschwerden gelitten haben, mit denen sich der Patient identifiziert hat. Die Erhebung der Vorgeschichte kann sich recht schwierig gestalten, da der Patient einschneidende Ereignisse seines Lebens bagatellisiert. Disponierende Momente in Form früher pathogener zwischenmenschlicher Beziehungen sind im Schrifttum gut belegt. Als „paradox“ kann man es auch ansehen, dass gewisse sonst eher stabilisierende Faktoren der Familienstruktur sich hier gerade unheilvoll auswirken. Dabei erscheint eine rigide und kohäsive Charakterstruktur sowie eine Überangepasstheit bezeichnend.

• Somit erscheint die Neigung zur Chronifizierung zusammen mit einem relativ raschen Wechsel der vielfältigen Beschwerden bei kohäsiver Familienstruktur als typisch. Paradoxerweise sind die „typischen Symptome“ durch eine geringe Spezifität ausgezeichnet.

Differentialdiagnose

Aus vorstehenden Ausführungen ergeben sich folgende diagnostische Unterscheidungskriterien:

• Querulatorische Charakterentwicklung (ICD-10 F68.8) und querulatorische wahnhafte Störung (ICD-10 F22.0): Funktionelle Störungen müssen mit Hinblick auf die ggf. wenig günstige Prognose ernst genommen werden und dürfen nicht etwa wegen des Fehlens organischer Befunde als charakterbedingt oder als weniger erst zu nehmende Persönlichkeitsvariante angesehen werden. Die „diagnosezentrierte“ Betrachtung eines funktionellen Syndroms kann durch eine „persönlichkeitszentrierte“ Betrachtung ergänzt werden. Beide Betrachtungsweisen schließen sich jedoch nicht aus.
• Dissoziative Störungen (ICD-10 F44.-): Funktionelle Syndrome sind hier häufig. Es gelten allerdings die charakterbedingten Einwände, wie sie bereits im vorausgehenden Punkt erwähnt wurden.
• Akute seelische Belastungsreaktionen (Freuds Aktualneurosen) mit guter Prognose (ICD-10 F43.1): Hier sind funktionelle Syndrome häufig und stellen sozusagen das leichteste Anfangsstadium der Erkrankung dar.
• Somatoforme Störung (ICD-10 F45) mit Untergruppen: Die somatoforme Störung überschneidet sich z. T. mit den funktionellen Syndromen, muß jedoch von ihnen wegen der definitionsgemäß notwendigen körperbezogenen Thematik abgegrenzt werden (Leib-Seele-Dualismus). Die somatoforme Störung setzt voraus, dass „echte körperliche Beschwerden“ auszuschließen sind, während die funktionellen Syndrome im fortgeschrittenen Stadium durchaus Klagen über „echte körperliche Beschwerden“ enthalten können, siehe die in Kap. 6. Häufigkeit genannte epidemiologisch „gemischte“ Gruppe. – Im Gegensatz zur somatoformen Störung sind funktionelle Syndrome nicht nur auf somatische Beschwerden beschränkt, sondern weisen häufig eine „psychogene Ausprägung“ auf, die sich z. B. auf das Allgemeinbefinden bezieht.
  • Hypochondrische Reaktionen und Entwicklungen (ICD-10 F45.2) als Beispiel aus den somatoformen Untergruppen: Hier gelten die vorstehenden Unterscheidungskriterien zur somatoformen Störung ebenfalls, weil die „psychogene Ausprägung“ bei funktionellen Erkrankungen zu berücksichtigen ist. Die Abgrenzung ist dann erschwert, wenn bei den zu vermutenden funktionellen Syndromen keine objektivierbaren Organbefunde bestehen („reine Gruppe“ siehe Kap. 6. Häufigkeit) und die Klagsamkeit keine „psychogene Ausprägung“ besitzt. Bei funktionellen Syndromen ist jedoch eine tatsächliche Organschädigung im Verlauf der Chronifizierung im Gegensatz zur Hypochondrischen Störung durchaus anzunehmen. Hypochondrie wird vielfach auch als Charakterstörung angesehen. Es gelten hier auch die zum ersten Punkt „Querulatorische Charakterentwicklung“ gesagten differentialdiagnostischen Überlegungen. Der ICD-10 weist darauf hin, dass die Klagssamkeit bei Hypochondrie fixiert ist auf eine oder zwei Krankheiten, während sie bei Somatisierungsstörungen und also auch bei funktionellen Syndromen wechselhaft und symptombezogen ist.Stavros Mentzos verweist auf den für Hypochondrie charakteristischen Abwehrmodus der Introjektion und Projektion in den Körper. Rainer Tölle betont, dass Überschneidungen mit funktionellen Syndromen beim hypochondrischen Verarbeitungsmodus unausweichlich sind.
• Neurose (nosologische Unterscheidung): Siehe Kap. 14.3.2 Neurose und funktionelle Erkrankung.

Prognose

Auch die Prognose ist eher als „paradox“ anzusehen – ähnlich wie die in Kap. 9. Symptomatik beschriebenen Krankheitsmerkmale, da die anfänglich oft bagatellisierten funktionellen Beschwerden „ohne organische Grundlage“ eine deutliche Verschlimmerungstendenz aufweisen können und sogar eine deutliche Übersterblichkeit mit sich führen. Polysymptomatische Formen funktioneller Beschwerden wirken als unreifere Störungen und haben daher wohl eine weniger gute Prognose als monosymptomatische. Komorbidität und polysymptomatische Manifestation sind als zusätzlich belastender Umstand anzusehen, so als ob das Erleben einzelner Störungen bzw. Symptome sich hinsichtlich seines Krankheitswertes summiert.

In der bereits genannten Veröffentlichung „Von der Emotion zur Läsion“ kommt der psychosomatische Abwärtseffekt bereits im Titel der Arbeit zum Ausdruck. Dieser Abwärtseffekt macht sich schließlich häufig in einer körperlichen Schädigung bemerkbar. Damit wird die Prognose der funktionellen Syndrome zumindest angedeutet. Dies heißt natürlich nicht, dass lediglich „psychisch“ bzw. „emotional“ verursachte Auswirkungen bei funktionellen Erkrankungen in Frage kommen. Erworbene Dispositionen und ererbte Konstitutionen können sich in Form von funktionellen Syndromen kombinieren. Einmal aufgetretene körperliche Störungen können sich immer wieder als „Schwachstelle“ bemerkbar machen. Dann spricht man von „fixierten Leiden“. Dabei spielen auch Lerneffekte – ebenso wie zu lange fortgesetzte körperliche Untersuchungen – eine Rolle.

Ein nosologisch nicht ausreichend erkannter „essentieller Bluthochdruck“ z. B. führt im schlimmsten (unbehandelten) Falle zu den gefürchteten Komplikationen des Hochdrucks, wie Nierenschädigung, Schlaganfall und Herzinfarkt infolge vermehrter Gefäßsklerose. Bei nicht erkannter Ursache dieser Hypertonie ist lediglich eine langfristige symptomatische Behandlung mit Medikamenten unter Hinnahme der damit in gewissem Maß verbundenen medikamentösen Nebenwirkungen möglich. In der Praxis sind alle Übergänge von der leichten, nicht fixierten Hypertonie d. h. nicht beständig anhaltenden Blutdruckerhöhung (Schweregrad I nach Duncan) bis zur schweren d. h. fixierten, progressiven, malignen Hypertonie (Schweregrad IV nach Duncan) bekannt.

Werden keine nosologisch zutreffenden Erklärungsmuster erkannt und therapeutisch sinnvoll behandelt, so muss in der Regel mit einer kontinuierlichen Verschlechterung und Chronifizierung der Beschwerden gerechnet werden. Ursprünglich wurden funktionelle Syndrome nur als variable und nicht fixierte Symptome definiert. Heute werden sie auch als Ursache von chronifizierten – vor allem körperlichen – Schäden angesehen.

Therapie

Wie bereits in Kap. 7. Pathogenese ausgeführt, ist es erforderlich, nach in sich gegensätzlichen Handlungsmotiven als Ursache funktioneller Beschwerden zu forschen. Daher beginnt die Therapie mit der Erhebung der Anamnese. Die Technik der Erhebung einer Anamnese muss daher auch von einer „multikonditionalen Betrachtungsweise“ geprägt sein (Stellen von „offenen Fragen“), um nicht eine bestimmte Vorstellung des Untersuchers in den Patienten hineinzufragen und um ihm die Gelegenheit zu geben, seine eigene subjektive Darstellung von diesen Beschwerden zu entwickeln. Das Konzept der „mehrdimensionalen Psychiatrie“ wird von Gerhard Buchkremer auch als Ansatz für eine mehrdimensionale Therapie verstanden. Dies ist jedoch wie bereits gesagt ein langwieriger Prozess und kann nicht in einem diagnostischen Ausschlussverfahren organischer Befunde bestehen. Die mögliche „Enttäuschung“ eines Patienten, der auf die Feststellung eines organischen Befundes fixiert ist, muss zum Gegenstand einer hauptsächlich „vertrauensbildenden“ therapeutischen Beziehung gemacht werden, in der negative „Übertragungen“, aber auch „Gegenübertragungen“ zum Thema des Gesprächs gemacht werden, siehe Kap. 5. Soziale Interaktion.

Nosologie

Geht man von einem strengen Krankheitsbegriff aus, der sich nur auf körperlich begründbare Störungen der Gesundheit bezieht, so befindet man sich in dem bereits in Kap. 8. Synonyme genannten Dilemma der Endogenen Psychosen. Funktionelle Syndrome sind jedoch das Beispiel par excellence, das für eine Erweiterung dieses strengen Krankheitsbegriffs spricht. Der aus der Pathologie stammende Begriff der Nosologie ist in der Psychiatrie nur bedingt anwendbar. Ohne Zweifel haben auch körperlich begründbare Krankheitseinheiten in der Psychiatrie ihren Platz. Wenn es aber um das Ganze, die Einheit der Krankheitserscheinungen geht, so kann nur das „Leben selbst“ Maßstab für eine systematische Einteilung der Krankheiten sein. Die alltägliche Praxis des Lebens zeigt, dass funktionellen Erkrankungen eine sehr ernst zu nehmende Bedeutung in der gesamten Medizin zukommt und diese Geltung nicht nur in der Psychiatrie zu fordern ist. Dazu wird auf die Ausführungen in Kap. 1. Erklärungsmuster verwiesen.

Die im ICD-10 enthaltene „Somatoforme autonome Funktionsstörung“ (F45.3) stellt eine diagnostische Kategorie dar, die in vergleichbarer Form im DSM-IV nicht aufgeführt ist. Die Autoren Hoffmann und Hochapfel, die sich eingehend mit der Nomenklatur des ICD-10 auseinandergesetzt haben, sind der Auffassung, dass funktionelle Störungen sich am ehesten mit der unter ICD-10 F45.3 kategorisierten somatoformen autonomen Funktionsstörung decken. Diese Autoren haben sogar ein eigenes Modell aufgestellt, wonach die mit dieser Kategorie im ICD genannten vegetativen Störungen als eine Art von Zwischenstation anzusehen sind auf dem Weg der Symptombildung vom bewussten oder häufiger noch unbewussten affektiven Spannungszustand zu den vielfältigen Dysfunktionen funktioneller Syndrome. Allerdings ist kritisch anzumerken, dass es sich dabei um ein physiologisches Modell und nicht um ein psychologisches Erklärungsschema handelt. Mit solchen physiologischen Modellen kann die individuelle Verarbeitung von Affekten auf „tieferen“ körperlichen (vegetativen) Integrationsstufen abgebildet und erläutert werden, nicht jedoch die Art der Wahrnehmung der Außenwelt bzw. der Wirklichkeiten 2. Ordnung (Ausdruckscharakter). Nach dem Konzept der „zweiphasischen Verdrängung“ von Alexander Mitscherlich ist die psychische Verarbeitung primär und geht einer körperlichen Symptomatik voraus. Konflikte, die nur relativ unvollständig verdrängt werden, führen zu neurotischen Störungen unterschiedlicher Art, die aber auch mit funktionellen Syndromen einhergehen. Erst wenn die Verdrängung weitergeht, treten körperliche Dauersymptome an die Stelle neurotischer seelischer Abwehr und funktioneller Beschwerden.

Thure von Uexküll hält diesen Gedanken für wichtig, da er eine Brücke zwischen verschiedenartigen Krankheitsgruppen zu schlagen vermag, indem er sie unter den gemeinsamen Gesichtspunkt der Verdrängung stellt. Er besagt, dass mit zunehmender Vollständigkeit der Verdrängung konfliktträchtiger Motive auf der einen Seite die Angst abnimmt, während auf der anderen Seite die Schwere körperlicher Erscheinungen zunimmt. Diese Vorstellungen basieren auf einem Konzept von Sigmund Freud. Dieser sprach von Konversion und meinte damit einen Mechanismus der hysterischen Konfliktbewältigung. Hierbei werde die Erregung einer unverträglichen Vorstellung ins Körperliche umgesetzt. Damit schwinde die Angst, die mit der Gefahr des Einbruchs affektgeladener Motive in das Bewußtsein entstehe.

Eine etwas andere Auffassung vertrat Max Schur mit seinem Konzept der De- und Resomatisierung. Damit legte er den Schwerpunkt auf die normale Entwicklung des Kindes. Diese bestehe darin, dass eine Fixierung an bestimmte Organsysteme mit der psychischen Ausreifung der Persönlichkeit mehr und in den Hintergrund trete (Desomatisierung). In Krisensituationen werde diese Entwicklung jedoch rückläufig (Regression), so dass es zu erneuter affektiver Körperreaktion komme, die Symptomcharakter besitze (Resomatisierung).

Geschichte

Die Abhandlung der Geschichte der Psychiatrie im Zusammenhang der funktionellen Syndrome erscheint deshalb bedeutsam, weil auch auf diese Weise – in geschichtlicher Darstellung – die vorstehend in verschiedenen Kap. geschilderte Frage des unterschiedlich eingeschätzten Ursachen- und Bedingungszusammenhangs bei der Ausprägung funktioneller Syndrome in historisch unterschiedlichen zeitlichen Strömungen zu verdeutlichen ist. Diese geschichtliche Untersuchung weist auch auf die bis heute eher wenig beachtete Bedeutung funktioneller Syndrome hin, was leider bis heute zu häufigen gesellschaftlichen Widersprüchen geführt hat.

Antike

Hippokrates von Kos (ca. 460–370 v. Chr.) sah die Seele als Teil des menschlichen Körpers an und verortete Gefühle im Gehirn. Deshalb kann man ihn als ersten Verfechter einer „neurologisierenden Psychiatrie“ bzw. einer Psychophysiologie betrachten, siehe auch die Frage einer seelischen Lokalisation. Schon die antiken Ärzte des ersten christlichen Jahrhunderts wie Galenus (um 129–216) oder Aretaeus (um 80–135) deuteten den Zusammenhang zwischen seelischen Alterationen und einem Organleiden wie z. B. einer Lungenentzündung als einen consensus (dt. = Übereinstimmung, Zustimmung) bzw. als Sympathie. Dieser letztere Begriff wurde auch von der romantischen Medizin des 18. und frühen 19. Jahrhunderts verwendet, siehe auch Kap. 14.3.1. Psychiker und Somatiker. Die Auffassungen der Psychiker erinnern auch in anderer Hinsicht an die Lehren antiker Autoren. Regeln für den Umgang mit psychisch Kranken wurden erstmals durch den römischen enzyklopädischen Autor Aulus Cornelius Celsus im 1. Jahrhundert nach Christus formuliert. Hierin spiegelt sich auch die spätere von den Psychikern aufgegriffene Dialektik der Auseinandersetzungen um die Anwendung von Zwang bei der Behandlung psychisch Kranker. Celsus beschreibt in „De re medica“ die Behandlung der Manie und der Melancholie. Er schildert auch verschiedene Möglichkeiten der psychischen Beeinflussung, so z. B. in negativer Hinsicht die heilsame Lüge, den heilsamen Schmerz und den heilsamen Schrecken, in positiver Hinsicht die heilsame Ablenkung und das heilsame Gespräch sowie das einfühlende Eingehen auf die Patienten. Bereits in dieser Aufzählung sind spätere gegensätzliche Positionen der Psychiatriegeschichte enthalten. Bereits Galenus (um 129-216) erfasste den funktionellen Aspekt von Erkrankungen, indem er von Functio laesa als Symptom der Entzündung sprach.

Mittelalter

Im Mittelalter war der Einfluss der Kirchenlehre auf den Umgang mit den heute als medizinische Krankheit angesehenen mentalen Zuständen vorherrschend. Es soll nicht bestritten werden, dass viele Klöster und andere kirchliche Einrichtungen sich der Masse notleidender Menschen im heutigen Sinne therapeutisch annahmen, so z. B. die Alexianer und die Barmherzigen Brüder. Allerdings ist auch auf moralisierende bzw. ausgrenzende kirchliche Tendenzen hinzuweisen. Hier mögen Schlagworte genügen wie Jagd nach Hexen und Hexenmeistern, Besessenen, Buhlteufeln sowie bösen Magiern. Die kirchliche Organisation des Umgangs mit dem Problem seelischer Not und menschlicher Verhaltensauffälligkeiten erfolgte z. T. durch exorzierende Priester und durch Methoden der Inquisition, der Hexenverbrennungen, der Verfolgung durch den Dominikanerorden und durch die Bulle Summis desiderantes affectibus des Papsts Innozenz VIII. vom 5. Dezember 1484. Bereits hier sind auch säkulare Gegenströmungen zu nennen. Durch Ärzte wie Paracelsus (1493–1541) und Johann Weyer (1515–1588) wurde u. a. im ausgehenden MA mit Wort und Tat zumindest ansatzweise den Kranken auch in der Öffentlichkeit Beistand geleistet.

Neuzeit

Im Zeitalter der Säkularisation war es der Staat, der die vorher u. a. von Klöstern übernommenen Aufgaben der Fürsorge gegenüber dem Heer der Hilfsbedürftigen übernehmen musste, da diese Klöster nun aufgelöst waren. Die staatliche Behandlung der Kranken und der Umgang mit ihnen war vielleicht für sie insgesamt weniger existenzbedrohend, wenn auch nicht weniger ausgrenzend. Im Frankreich des 17. Jahrhunderts erfolgten noch entschiedene absolutistische Maßnahmen der Ausgrenzung des sozialen Elends wie z. B. per Erlass des Königs Ludwig XIV. des „renfermement des pauvres“ im Mai 1657 („Einschließung der Armen“). Die buchstäblich armen Irren wurden in Bettlergefängnissen untergebracht, die den beschönigenden Namen „Hôpital général“ trugen.

In Deutschland hießen solche Einrichtungen „Zuchthaus“, in England „workhouse“. Der z. T. verdeckt moralisierende Charakter dieser Behandlungsverfahren ist hier bereits in der Bezeichnung der Unterbringung auffallend. In der deutschen Bezeichnung dagegen wird dieser moralisierende Charakter deutlicher und offener formuliert als in Frankreich. Man versuchte in Deutschland auch durch Erziehung dem Problem des psychischen Leids näher zu kommen. Ein moralisierender Aspekt bei der öffentlichen Diskussion des Problems psychisch Kranker kommt jedoch noch in der Auseinandersetzung zwischen Psychikern und Somatikern zum Ausdruck.

Psychiker und Somatiker

Abb. 6. Mundinus (1275–1326) lehrt Anatomie aufgrund der alten Schriften – und aufgrund der assistierten Sektion.
Titelblatt zu Mundinos Anatomie

Bei der Auseinandersetzung zwischen „Psychikern und Somatikern“, wie sie in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts geführt wurde und z. T. noch bis in die Gegenwart anhält, geht es um die folgenschwere, bis dahin in der öffentlichen Diskussion und Praxis im negativen Sinne geübte, moralisierende und dämonisierende Praxis im Umgang mit den psychisch Leidenden, siehe Kap. 14.2 Mittelalter. Bezeichnenderweise ist in Deutschland mit dem Ausdruck „Psychiker“ aber nicht die psychologisierende, sondern die „moralische Behandlung“ im positiven Sinne gemeint, während in Frankreich mit „moral“ eher die psychische Seite zum Ausdruck kommt, entsprechend der eher subjektiv-mentalen Bewertung, die dieser Ausdruck nicht nur dort seit der Antike angenommen hat. Die Grundsätze der vor allem in Westeuropa eingeführten moralischen Behandlung erinnern auch an die von dem antiken Autor Aulus Cornelius Celsus überlieferten Methoden für den Umgang mit psychisch Kranken. Die vor allem in Westeuropa vertretenen Psychiker hielten die Geisteskrankheiten als Ausdruck der körperlosen Seele. Die Auffassungen von Johann Christian Reil unterschieden sich jedoch hiervon bereits sehr wesentlich, auch wenn er einzelne Gedanken der Psychiker aufgriff. Reil vertrat bereits die Auffassung von der somatischen Natur psychischer Krankheiten. Die moralische Behandlung ist entsprechend den philanthropischen Grundsätzen der Aufklärung gegenüber den radikalen Formen des moralisierenden kirchlichen Machtanspruchs gemildert, wenn auch religiöse Übungen ein fester Bestandteil des Erziehungsprogramms waren. Dieses Programm bestand außerdem aus freundlicher individueller Pflege, Beschäftigungstherapie, Diät, Vergnügungen, Spielen, Musizieren, körperlichen Übungen, Studien, Erholung, Garten- und Landarbeit unter Verzicht auf Ausübung von Zwang. Die von den Psychikern vertretene moralisierende Behandlung steht in gewisser Beziehung zu modernen sozialpsychiatrischen Behandlungskonzepten sowie zu den von Freud vertretenen Vorstellungen. Bereits ab 1900 beginnt in England und anderen Ländern die Förderung gemeindenaher Einrichtungen. Damit wird der Sozialarbeiter zum integralen Bestandteil der Psychiatrie. Dies stellte umso mehr einen Grund dar für die Kontroversen zwischen naturwissenschaftlich eingestellter Medizin (klassische deutsche Psychiatrie) und den neueren Methoden Freuds oder der Sozialpsychiatrie, siehe Kap. 2.1.2.1 Soziologisches Konzept.

Die „Somatiker“ forderten entschieden die Priorität ärztlicher Behandlung auf der Grundlage der neuen naturwissenschaftlichen Erkenntnisse. Diese beruhten in erster Linie auf den Fortschritten der Anatomie seit dem Mittelalter. Hier sind u. a. Namen wie Mondino dei Liuzzi (1275–1326), Leonardo da Vinci (1452–1519), Miguel Serveto (1511–1553) und Andreas Vesalius (1514–1564) zu nennen, vgl. Abb. 6. Diese anatomischen Kenntnisse wurden nach und nach zu physiologischen Kenntnissen erweitert, d. h. zu Kenntnissen über die Funktionen der Organe. Dabei wurde der Funktion des Nervensystems bereits sehr früh eine entscheidende Rolle eingeräumt. So haben Robert Whytt (1717–1766) und William Cullen (1710–1790) diesen Gedanken nicht nur auf die Psychiatrie („Neurologisierung der Psychiatrie“), sondern beinahe auf die gesamte Medizin übertragen und können daher als frühe Vertreter von Grundgedanken der psychosomatischen Medizin angesehen werden. Dies obwohl der Begriff „Psychosomatik“ aus dem Lager der Psychiker stammt, nämlich von Johann Christian August Heinroth (1773–1843). Die Somatiker stützten sich dabei auf Arbeiten von Georg Ernst Stahl (1659–1734) und Albrecht von Haller (1708–1777).

Als Urheber des „funktionellen Gedankens“ kann man den Kliniker und Chemiker Georg Ernst Stahl ansehen. Er unterschied zwischen „sympathischen“ und „pathetischen“ Geisteskrankheiten, siehe Kap. 14.1 Antike. Erstere sind nach Stahl durch Erkrankung von Organen verursacht, letztere stellen funktionelle Störungen ohne Organerkrankung dar. Übersetzt man „sympathisch“ mit „mitleidend“, so sind die organischen Geisteskrankheiten nur Folge der durch Erkrankung der Organe in „Mitleidenschaft“ gezogenen seelischen Befindlichkeit. Neben Stahl gab es zahlreiche andere Zeitgenossen in Deutschland, die bereits eine psychogene („pathetische“) Verursachung von Geisteskrankheiten vertraten und somit von der nur organischen Sichtweise trennten, so z. B. Christian Gottlieb Ludwig (1709–1773) und Johann Gottfried Langermann (1786–1832). Damals triumphierte in Deutschland der philosophische Idealismus. Nach Wesiack hatte bereits Thomas Sydenham (1621–1689) vor Stahl auf ähnliche psychogene Krankheiten in einem Brief 1681 aufmerksam gemacht, die durch ihren „proteus- und chamäleonartigen“ Charakter andere organische Krankheiten nachahmen. Sie seien außerordentlich häufig und machten über die Hälfte seines nicht fieberhaften Krankenguts aus. Nach Ackerknecht hat Sydenham in seinem Brief an Dr. Cole 1680 die Vielfältigkeit dieser Formen der Hysterie beschrieben. Allerdings ist nicht Sydenham, sondern Thomas Willis (1621–1675) zusammen mit Charles Le Pois 1618 erster Vertreter des Gedankens, dass Hysterie keine Erkrankung der Gebärmutter, sondern des Gehirns sei. In Frankreich hatte bereits J. E. D. Esquirol (1772–1840) auf den funktionellen Aspekt von psychischen Krankheiten aufmerksam gemacht, die im Zusammenhang mit dem prozesshaft fortschreitenden Verlauf von funktionellen zu organischen Störungen festzustellen sind, vgl. a. Kap. 7 Pathogenese.

Vertreter des erzieherischen Gedankens der vor allem in Deutschland wirkenden Psychiker waren der bereits oben erwähnte Johann Christian August Heinroth (1773–1843) sowie Justinus Kerner (1786–1862), Karl Wilhelm Ideler (1795–1860), und Carl August von Eschenmayer (1786–1852). Dämonische Vorstellungen der geisterhaften immateriellen Seele gewannen bei ihnen z. T. wieder Oberhand über den rein fürsorgerischen Gedanken hinsichtlich des psychischen Leids. Andererseits ist die Aufklärung gerade in Deutschland und insbesondere die von Immanuel Kant nicht zu vergessen, der die Rolle der Pflicht betonte in Abgrenzung von Unvernunft, Neigung und Leidenschaft und somit eher zur Selbstreflexion als zum Handeln nach der Überzeugung politischer Mündigkeit aufforderte. Diese Haltung verstärkte selbstredend die Isolierung psychisch Leidender. Ob philosophischer Idealismus oder Philosophie der Aufklärung, die Somatiker sahen sich natürlich veranlasst, ihren Standpunkt auch gegenüber philosophischen Theorien zu vertreten. Es versteht sich, dass dies zunächst im Sinne der Abgrenzung gegenüber hergebrachten Auffassungen erfolgte. Der naturwissenschaftliche Gedanke war neu und musste zunächst zu einer Überbetonung und Verabsolutierung von naturwissenschaftlichen Ursachenlehren und induktiver Methodik führen. Solche Verabsolutierungen führten zur Fehlinterpretation psychosozialer und kultureller Faktoren und machten den somatischen Gedanken u. a. anfällig für die Degenerationslehre. Diese kann ihrerseits jedoch bereits wieder als Anpassung an die zeitgenössische Philosophie des Pessimismus betrachtet werden.

Die Somatiker gewannen die Auseinandersetzung in Deutschland und England zwischen der Priorität physischer (körperlich-organischer) und psychischer (seelischer) Gesichtspunkte in gewisser Hinsicht bis auf den heutigen Tag. Ärzte heißen in England „physicians“, auch wenn sie sich um seelische Sachverhalte kümmern. Dies schließt nicht aus, dass ausgrenzende und moralisierende Aspekte im Umgang mit psychisch Kranken noch immer spürbar sind und der Staat noch immer eine entscheidende Rolle im psychiatrischen Gesundheitswesen spielt.

Dass diese Phase der Auseinandersetzungen in Deutschland um 1850 schlagartig mit den Erfolgen der neurologischen Lokalisation psychischer Fähigkeiten im Gehirn aufhörte, kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch dieser Ausgang wie bereits angedeutet seine Schattenseiten durch Verabsolutierung und Ideologisierung des somatischen Gedankens aufweist. Der Phase der Neurologisierung der Psychiatrie folgten aus unterschiedlichen Gründen verschiedene Strömungen einer Repsychiatrisierung. Als sich ab 1850 der Siegeszug der körperlich-neurologischen Grundannahmen zur Auslösung und Verursachung psychischer Erkrankungen herauszustellen begann, zeichnete sich auch schon die gegenläufige Entwicklung ab. Diese bestand gerade nicht in einer Neurologisierung psychischer Krankheiten, sondern führte umgekehrt zu einer Psychiatrisierung der bisher mühsam gewonnenen und anerkannten neurologischen Konstrukte. Diese Errungenschaften gingen zumindest zum Teil wieder verloren. Die nun z. B. neu einsetzende psychologische Umwertung des Begriffs Neurose und damit einhergehend auch des zeitweise sehr verbreiteten Begriffs Neurasthenie machte dies deutlich. Es seien daher einzelne Standpunkte erwähnt, die zu inneren Widersprüchen auch noch hinein bis in unsere Zeit geführt haben.

Neurose und funktionelle Erkrankung

Ähnlich wie bei der Auseinandersetzung zwischen Psychikern und Somatikern hat auch eine öffentliche Debatte über das Thema Neurose und funktionelle Erkrankungen stattgefunden. Wenn früher die Befürworter der neurologischen Sichtweise psychischer Erkrankungen einen fortschrittlichen Standpunkt mit der Bezeichnung „Neurose“ vertraten, so wurde dieser Begriff nun zum Werkzeug einer repressiven Politik.

Die Kriegszitterer

Im Zusammenhang funktioneller Erkrankungen erscheint eine Bemerkung zu dem von Cullen (1710–1790) geprägten Begriff der Neurose angezeigt, wie er im heutigen Sinne gebraucht wird. Klaus Dörner weist darauf hin, dass der von Cullen eingeführte Begriff der Neurose über hundert Jahre seine Bedeutung behielt als Störung der Nervenfunktion ohne erkennbare grobe und sichtbare strukturelle Schädigung. Dann habe er seine Bezogenheit auf die Nerven verloren. Als Ursache dafür gibt Dörner einerseits an, dass sich die Neurologie verselbständigte und so die psychischen Belange mehr und mehr zur Nebensache wurden. Andererseits sei der Begriff Neurose „psychologisch verinnerlicht“ (internalisiert) worden. Die Trennung sei aber keineswegs durch Sigmund Freud (1856–1939) begünstigt worden. - Freud behielt die psychische und anatomische Topik stets im Auge. - Vielmehr seien es staatliche Interessen gewesen, die der neurologischen Sichtweise des Begriffs Neurose entgegenstanden. Anlass dafür gab das Problem der Kriegszitterer. Viele Soldaten hätten damals auf die zunehmende Technisierung der Kriegführung mit dem Symptom des Zitterns reagiert.

Dieses Symptom habe aber aus Gründen der Stützung der Staatsfinanzen nicht als Krankheit anerkannt werden dürfen. Vielmehr habe es dem Interesse des Staates nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen kriegführenden Ländern gedient, die Ideologie des Wehrwillens zu stärken. Dazu sei es erforderlich gewesen, die von diesem Symptom betroffenen Soldaten als „Rentenjäger“ und damit im wissenschaftlichen Sinne als „Neurotiker“ abzustempeln. Den Betroffenen sei eine psychische Anpassungsstörung attestiert worden, der keine organische Grundlage zugesprochen werden durfte. Dies sei als wissenschaftliche Erkenntnis propagiert worden, was eines der erhellendsten Beispiele darstelle „für die soziologische und politische Verflechtung des Erkenntnisprozesses in der Psychiatrie“.

Auch Thure von Uexküll beschreibt solche Widersprüche im Zusammenhang mit den Kriegszitterern. Wenn man Krankheit als Folge einer anatomischen Veränderung definiert, so bleibt nichts anderes übrig, als im Falle der Kriegszitterer und vieler anderer Erkrankungen zwischen „echten“ und „falschen“ Krankheiten zu unterscheiden. Man habe das im Falle der Kriegszitterer weniger beleidigend getan, indem man von „organischen“ und „funktionellen“ Krankheiten sprach. Aber nur die ersteren, die eine anatomische Veränderung an einem Organ aufwiesen, ließ man als Zustände gelten, die Mitleid und ärztliche Hilfe verdienten. Die anderen, bei denen nur eine Störung der Funktion vorlag, einer körperlichen Leistung also, aber keine anatomische Organveränderung, verdächtigte man der Simulation aus unlauteren Motiven. Uexküll führt dazu weiter aus:

Es verdient festgehalten zu werden, wie man hier auf Grund einer offensichtlich falschen theoretischen Voraussetzung zu einer falschen Beurteilung kranker Menschen kam, einer Beurteilung, die sich durch ihren moralischen Akzent in der Folge besonders nachteilig auswirken sollte. Denn diese Dinge spielen auch heute noch bei den Widerständen der Allgemeinheit, die Möglichkeit seelischer Ursachen für körperliche Leiden zuzulassen, eine erhebliche Rolle.

Die Geschichte der funktionellen Syndrome wird von Gesine Küspert mit der Beschreibung der Neurasthenie in Zusammenhang gebracht. Sie schreibt, dass diese Krankheit 1869 von dem amerikanischen Arzt George Miller Beard entdeckt wurde und alle Definitionskriterien funktioneller Syndrome erfülle. Sie stellt fest, dass es Berichte und Spekulationen über Neurasthenie-Fälle während der beiden Weltkriege gab. Die meisten dieser Fälle seien als „Shell Shock Syndrome“ oder „War Neurosis“ klassifiziert worden. Viele Ärzte bezeichneten die mysteriösen Erkrankungen der Soldaten aber auch als „Neurasthenie“. Von 1900 bis 1920, im Zuge der Weiterentwicklung der Psychologie und der Psychoanalyse, sei Neurasthenie als psychische Krankheit umgedeutet worden. Die psychologische Etikettierung habe den Niedergang der Krankheitsbezeichnung Neurasthenie besiegelt.

Die Hysterikerinnen

Betraf das Problem der Kriegszitterer vor allem Männer, so handelt es sich bei der Hysterie um ein Phänomen, das seit der Antike hauptsächlich Frauen zugeschrieben wurde. Dies sagt schon der Name Hysterie, der von altgriechisch ὑστέρα (hystera) = Gebärmutter abgeleitet wird.

Sigmund Freud wurde durch seine frühen Schriften zur Hysterie bekannt. Seine psychoanalytische Methode nahm von der Behandlung dieser Patientinnen ihren Ausgang. Bei der Hysterie handelt es sich um die reifere Form der Konfliktverarbeitung als z. B. bei der Hypochondrie.

Diese Gruppe von Patienten ist insofern von besonderem Interesse, weil die beobachteten Störungen oftmals den nur scheinbaren Charakter körperlicher Leiden tragen. Sie gehen einher mit Lähmungen, Sensibilitätsausfällen und Wahrnehmungsstörungen, ja sogar mit Anfällen von Bewusstlosigkeit, mit Krampfauslösung oder mit Wahnvorstellungen, Identitätsverlust usw. Dass bei allen diesen Symptomen ein pathologisch anatomischer Befund fehlt, kennzeichnet jedoch diese Symptomatik. Der ICD-10 spricht daher nur von Bewegungs- und Empfindungsstörungen, nicht von eigentlichen Lähmungen und Sensibilitätsausfällen usw.

Es ist bekannt, dass sich Frauen gegen die mit dem Begriff Hysterie verbundene gesellschaftliche Zuschreibung bzw. Negativbewertung gewehrt haben und dass die Bezeichnung „Hysterie“ inzwischen z. B. vom ICD-10 nicht mehr gebraucht wird. Es sind aber dafür verschiedenste neue Bezeichnungen anstelle des alten als diskriminierend empfundenen Begriffs vorgeschlagen worden, so dass die Frage gestellt werden darf, ob denn so das Problem als gelöst betrachtet werden kann. Kritik an der Hysterie ist ja nicht ein Kampf gegen bestimmte Worte, sondern vor allem auch gegen bestimmte Inhalte. Es kommt daher darauf an, zu verstehen, wogegen sich die Kritik überhaupt wendet. Eine Teilantwort besteht darin, dass Hysterie häufig als eine psychologisch verinnerlichte Krankheit bewertet wurde („Neurose“), wobei es sich offenbar weitgehend um allgemein verbreitete Charaktermerkmale handelte, siehe auch Kap. 10. Differentialdiagnose.

Dieser Fragestellung hat sich auch Thure von Uexküll gewidmet. Auch er vertritt zum Thema Hysterie die in seinem vorstehenden Zitat genannte Auffassung von falscher theoretischer Voraussetzung aufgrund eines vordergründig moralischen Akzents der Beurteilung.

Neuschöpfungen von Begriffen wie Briquet-Syndrom (neuer Name für Hysterie), Histrionische Persönlichkeitsstörung, Dissoziative Störung, Konversionsstörung u.v. a. mehr ändern nichts an den Mängeln eines einseitigen nosologischen Systems und mangelhafter ursächlicher Erklärungen von bestimmten Verhaltensweisen, die bereits ihrerseits Ausdruck eines gesellschaftlichen Missverständnisses zu sein scheinen. Wenn sich Patienten veranlasst fühlen, durch Symptomwandel auf immer neue Art und Weise die Aufmerksamkeit auf ein ungelöstes Problem zu lenken und damit u. a. auch beträchtliches gesellschaftliches Unverständnis zu signalisieren, so wird auf der anderen Seite durch immer nur weitere Neuschöpfungen der medizinischen Terminologie unerklärlicherweise genau das wiederholt, was auch der Patient auf seine Weise tut. Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass die „unerhörte Botschaft der Hysterie“ weder dem bekannt ist, von dem sie ausgeht, noch dem, der sie empfängt.

Die psychosomatisch Kranken

Eine dritte Gruppe von Kranken ist es, mit der die These einer ausschließlich durch körperliche Veränderungen bedingten Krankheitstheorie erschüttert wird: Psychosomatisch Kranke leiden nicht an Beschwerden, die durch körperliche Veränderungen ausgelöst und verursacht sind, sondern an Beschwerden, die körperliche Veränderungen zur Folge haben. Die Eigenständigkeit dieser Krankheitsgruppe ergab sich daraus, dass z. B. bestimmte Patienten mit einem Magengeschwür nicht dadurch geheilt werden konnten, dass man dieses Geschwür chirurgisch entfernte. Die so chirurgisch behandelten Patienten entwickelten in der Folge neue Magengeschwüre. Selbst dann, wenn man den ganzen Magen entfernte, litten sie weiter unter Beschwerden, die durch den Verlust ebendieses Organs gekennzeichnet waren (iatrogene Schäden), vgl. auch Abb. 2 in Kap. 5. Soziale Interaktion. Erst daraus leitete man die Konsequenz ab, dass Magengeschwüre u. U. einer psychotherapeutischen Behandlung bedürfen, da sie als psychosomatisch bedingt anzusehen sind.

Dennoch resultierten aus diesen Erfahrungen keine gesellschaftlich einheitlichen Konsequenzen für das Gesundheitswesen. In Deutschland und England hatte der Kampf zwischen Psychikern und Somatikern zu einem Vorherrschen des naturwissenschaftlichen Standpunkts geführt, vgl. Kap. 14.3.1 Psychiker und Somatiker. Hier stand die Psychiatrie der These psychisch ausgelöster körperlicher Krankheiten wesentlich ablehnender gegenüber. Die Betonung der Rolle psychogener Faktoren, wie sie u. a. von Sigmund Freud vertreten wurde, erschien daher wie ein Rückfall in die romantische Medizin. In Nordamerika dagegen, besonders unter dem Einfluss des Arztes Adolf Meyer ging man dazu über, Psychiater auf internen, chirurgischen und anderen Stationen einzusetzen, um in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit diesen Fachbereichen die unterschiedlichen Krankheitsfaktoren besser zu unterscheiden.

Heutiger Stand

Bei den vorstehend abgehandelten verschiedenen historisch bedeutsamen Erklärungsansätzen fragt sich, wie sich diesen Ansätzen gegenüber der heutige allgemeine Stand der medizinischen Wissenschaft verhält. Eine 2006 veröffentlichte Arbeit über das Funktionelle Syndrom kommt aufgrund wissenschaftlich-medizinischer Veröffentlichungen in den USA im Beobachtungszeitraum von fünf Jahren vor der Publikation zu folgenden Einschätzungen wesentlicher ärztlicher Perspektiven.

• 1. Biologisch-medizinische Interpretationen

Hier werden psychische, psychiatrische oder soziale Faktoren als Ursachen ausgeschlossen.

• 2. Patienten-Prototypen

Diese Interpretation basiert auf einer überwiegend negativen Einschätzung von Patienten mit funktionellen Syndromen.

• 3. Holistische Interpretationen

Der holistische Ansatz, wie er auch von der WHO vertreten wird, erklärt die Ursachen funktioneller Syndrome und ihrer Krankheitsmechanismen als Zusammenspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren.

• 4. Psychiatrische und psychologische Erklärungen

Hier wird das Erlernen von vielseitigem Krankheitsverhalten, welches sich in psychologischer Anpassung oder auch in Reaktionen auf Missbrauch und Trauma bemerkbar macht, als Ursachen der Krankheiten diskutiert.

• 5. Sozialkonstruktivistische Perspektiven

Hierbei werden gesellschaftliche Prozesse für die Entstehung und den Fortbestand der funktionellen Syndrome geltend gemacht.

Da der Titel der Dissertation mit Streitpunkt: Krankheit herausgegeben wurde, erscheint es wichtig zu betonen, dass in der genannten Veröffentlichung die Kontroversen zwischen Selbsthilfegruppen und Vertretern der Ärzteschaft angesprochen sind, die auf einem gesellschaftspolitischen Hintergrund in den USA ausgetragen werden.

Ergänzend dazu wären die innerfachlichen Auseinandersetzungen zu nennen, die zum Thema der Deutungsmacht normativer Sozialwissenschaften geführt werden, unter denen die sog. Psycho-Fächer wie Psychiatrie, Psychologie, Psychosomatik und Psychoanalyse vielfach eingeordnet werden. Wesentlicher Gesichtspunkt dieser Auseinandersetzungen sind Überlegungen, wonach sich die Repräsentanten dieser Wissenschaftsbereiche gegen Kritik vor allem vonseiten der Betroffenen an ihren eigenen wissenschaftlichen Voraussetzungen abzuschirmen versuchen. Dies verringert das gesamtgesellschaftliche Ansehen dieser Institutionen und hat zu Bezeichnungen wie „herrschende Psychiatrie“ usw. geführt. Dies verhindert aber auch eine wirksame Hilfe gegenüber Betroffenen und schürt ihre Unzufriedenheit, weil sie das Empfinden haben, dass gerade dadurch versucht wird, diejenigen gesellschaftlichen Bedingungen zu zementieren, die Ursache des allgemeinen „Unbehagens“ sind, siehe auch Zf. 5 der oben genannten Perspektiven. Diese Tatsache steht im Zusammenhang mit der oben unter Zf. 2 genannten überwiegend negativen gesellschaftlichen Einschätzung z. B. gegenüber Patienten mit funktionellen Syndromen. Diese negative Bewertung von Patienten wird umgekehrt mit einer negativen Einschätzung der Institutionen beantwortet, von denen solche Einschätzungen ausgehen. Dies hat auch zur Folge, dass sich Patienten mehr und mehr in Selbsthilfegruppen organisieren und durch sog. Empowerment u. a. zu einer Erhöhung ihres Selbstwerts, ihrer Selbstbestimmung und Eigenverantwortung beizutragen suchen. Die Aktivitäten US-amerikanischer Selbsthilfeorganisationen ist umso mehr hervorzuheben, als hier der Widerstand gegen die psychoanalytisch geprägten Umwelt- und Milieutheorien als ursächliche Faktoren psychischer Erkrankungen weniger ausgeprägt war als z. B. in Deutschland. Im Zuge solcher geschichtlicher Entwicklungen ist es auch zu verstehen, dass hier die psychologische Umdeutung von Krankheitskonzepten wie Neurose und Neurasthenie in der Vergangenheit zum Niedergang der Krankheitsbezeichnung beitrugen, siehe die Kap. 14.3.2.1 Die Kriegszitterer und Kap. 14.3.2.2. Die Hysterikerinnen. Gerade dieses bereits von Freud thematisierte Unbehagen in der Kultur, das sich z. B. in funktionellen Störungen zeigt, würde demnach die von Patienten gewünschte Emanzipation verhindern. Am Beispiel der Psychoanalyse hat dies Manfred Pohlen verdeutlicht. Aber auch im Bereich der Psychosomatik sind entsprechende Kritikpunkte geäußert worden, die unter dem Schlagwort „Schwarze Psychosomatik“ bekannt wurden. Dies lehnt sich an den Begriff der schwarzen Pädagogik an, der von Katharina Rutschky geprägt wurde.

Siehe auch

• Burn-out-Syndrom
• Chronisches Erschöpfungssyndrom
• Neurasthenie
• Nervosität

Literatur

• Rolf Adler (Hrsg.): Psychosomatische Medizin. Modelle ärztlichen Denkens und Handelns. Begründet von Thure von Uexküll. Urban & Schwarzenberg, München 2003, 1564 Seiten, Kap. 51 Funktionelle Störungen – somatoforme Störungen, Seite 749–796
• Gesine Anke Küspert: Streitpunkt: Krankheit. Die Kontroverse um funktionelle Syndrome zwischen Medizinern und Laien in den USA. Veröffentlicht 2006, 354 Seiten Fernladbarer Text

Weblinks

• Darstellung der Medizinischen Universität Wien (Memento vom 30. April 2009 im Internet Archive)

Einzelnachweise

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