Diabetes mellitus

Klassifikation nach ICD-10
E10	Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes)
E11	Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes)
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Der Diabetes mellitus (DM) („honigsüßer Durchfluss“, griechisch διαβήτης, von altgriechisch διαβαίνειν diabainein, „hindurchgehen“, „hindurchfließen“ und lateinisch mellitus „honigsüß“) oder die Zuckerkrankheit ist die Bezeichnung für eine Gruppe von Stoffwechselkrankheiten und beschreibt deren ursprüngliches Hauptsymptom: Ausscheidung von Zucker im Urin. In der Antike wurde die Diagnose durch eine Geschmacksprobe des Urins gestellt, denn der Harn von Personen mit Diabetes weist bei erhöhtem Blutzuckerspiegel einen süßlichen Geschmack auf.

Diabetes mellitus ist der Sammelbegriff für verschiedene (heterogene) Stoffwechselstörungen, deren Leitbefund eine Überzuckerung des Blutes (Hyperglykämie) ist. Mechanismen, welche zur Hyperglykämie führen, setzen überwiegend am Insulin, dem Hauptregelungshormon des Zuckerstoffwechsels im menschlichen Körper, an: absoluter Insulinmangel, relativer Insulinmangel durch eine abgeschwächte Wirksamkeit des Insulins (Insulinresistenz) oder beides zusammen.

Für die meisten zum Diabetes führenden Mechanismen sind grundlegende Ursachen noch Gegenstand von Hypothesen und Forschung, allgemein akzeptierte Gesamttheorien existieren noch nicht.

Es werden eigene Patientenschulungen, in Österreich zum Beispiel nach dem Düsseldorfer Schulungsmodell, angeboten.

Zur Erhöhung der Aufmerksamkeit für dieses Krankheitsbild wird seit 1991 der 14. November als Weltdiabetestag begangen.

Zur Geschichte der Diabetologie und insbesondere der Geschichte des Wirkstoffs Insulin siehe Geschichte der Diabetologie.

Physiologische Grundlagen

→ Hauptartikel: Insulin, Glykogen und Gluconeogenese

Im Bild die Regulation des Blutzuckers (rot) und des Blutzucker kontrollierenden Hormons Insulin (blau) beim gesunden Menschen über den Tagesverlauf mit drei Mahlzeiten. Ebenfalls aufgezeigt ist der Einfluss einer zuckerhaltigen (gestrichelt) gegenüber einer stärkehaltigen (durchgezogene Linie) Mahlzeit.

Der Verdauungsapparat baut die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate (aus Früchten, Getreideprodukten, Kartoffeln, Mais, Reis) zu Glukose (Traubenzucker) ab, die anschließend über die Darmwand in das Blut aufgenommen und im gesamten Körper verteilt wird.

Die Bauchspeicheldrüse erzeugt in den β-Zellen der Langerhansschen Inseln das Hormon Insulin. Insulin vermittelt an den Zellen den Transport von Glukose ins Zellinnere, wo die Glukose anschließend zur Energiegewinnung verbraucht wird (Glykolyse). Darüber hinaus bewirkt Insulin auch eine Speicherung von Glukose in Form von Glykogen in der Leber sowie in den Muskelzellen, wodurch der Blutzuckerspiegel nach der Nahrungsaufnahme in engen Grenzen (ca. 80–120 mg/dl oder 4,5–6,7 mmol/l) konstant gehalten wird.

Selbst in langen Nüchternperioden bleibt der Blutzuckerspiegel dabei auf normalem Niveau, wofür dann wiederum vor allem die Leber sorgt, zum einen dadurch, dass das zuvor gebildete Glykogen wieder zurück in Glukose aufgespalten und zurück ins Blut abgegeben wird, zum anderen dadurch, dass die Leber selbst ständig neue Glukose produziert (Gluconeogenese).

Wenn die insulinproduzierenden β-Zellen nicht mehr genug oder gar kein Insulin mehr produzieren oder z. B. aufgrund von Entzündungen oder Operationen gar nicht mehr vorhanden sind, fehlen also sowohl die Glukose-Aufnahme in die Körperzellen als auch die Hemmung der Glukose-Neubildung in der Leber (die täglich bis zu 500 Gramm Glukose neu produzieren kann). Diese Neubildung erklärt im übrigen auch das Ansteigen des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern z. B. am frühen Morgen im nüchternen Zustand (siehe auch Dawn-Phänomen).

Beim Diabetes mellitus verbleibt die aufgenommene Glukose also im Blut, und auch die körpereigene Glukose-Neubildung in der Leber verläuft ungebremst weiter, was schließlich beides zu einem Blutzuckeranstieg führt.

Darüber hinaus hat Insulin noch eine weitere, dritte Wirkung. Es ist nämlich das einzige Hormon des menschlichen Körpers, welches Körperfett aufbaut und auch dafür sorgt, dass dieses Fett in den Depots bleibt (sogenannte adipogene Wirkung).

Ein wesentliches Kennzeichen des schweren, anhaltenden Insulinmangels ist daher auch eine extreme Gewichtsabnahme durch Wegfall der adipogenen Wirkung, insbesondere durch Abbau von Körperfett und (Muskel-)Eiweiß zur Energiegewinnung.

Einteilung des Diabetes mellitus in Typen

1965 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihren „Empfehlungen zur Klassifikation und Diagnostik“ eine Unterscheidung verschiedener Diabetes-Erkrankungstypen.

1997 änderte die amerikanische Diabetes-Gesellschaft (ADA) die Kriterien für Klassifizierung und Diagnose, die 1998 von der WHO und 2000 von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) übernommen wurden. In dem Modell wurde nicht mehr zwischen insulinabhängigem Diabetes mellitus (IDDM) und nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus (NIDDM) unterschieden, da sich diese Einteilung nur auf die Behandlung und nicht auf die Krankheitsursache bezieht. Seit 2009 wird in der Definition nicht mehr unterschieden zwischen den Untergruppen a und b. Auch die Reihung der Diabetestypen von A-H wurde verlassen.

Einteilung bis 1997

Bis zu diesem Datum wurde der Diabetes mellitus nach der Art der Behandlung in vier Gruppen eingeteilt, die fünfte bezeichnete, dass die Erkrankung nicht vorhanden ist:

• NIR: (non-insulin-requiring) Behandlung ohne externe Insulinzufuhr, z. B. nur mit Diät und/oder oralen Antidiabetika.
• IRC: (insulin requiring for control) Neben dem körpereigenen Insulin wird zusätzlich externes Insulin benötigt, um erhöhte Blutzuckerwerte zu senken.
• IRS: (insulin requiring for survival) Externe Insulinzufuhr wird zum Überleben benötigt. Dabei handelt es sich nach der neuen Einteilung um Typ-1-Diabetes und um Typ-2-Diabetes mit stark reduzierter oder eingestellter eigener Insulinproduktion.
• IGT: (impaired glucose tolerance) Gestörte Glukosetoleranz.
• ND: (non diabetic) Nicht an Diabetes erkrankt.

Diabetes-Typen seit 1998

Seit diesem Datum teilten alle Organisationen die Erkrankung nach der Ursache in folgende vier Kategorien (Typen oder Klassen) ein:

• Typ-1-Diabetes mellitus: Zerstörung speziell der Betazellen der Langerhans-Inseln des Pankreas führt üblicherweise zu absolutem Insulinmangel
  • Typ 1a: immunvermittelt (Autoimmunerkrankung)
  • Typ 1b: idiopathisch (unbekannte Ursache)
• Typ-2-Diabetes mellitus: Unterschiedliche Kombinationen von Insulinresistenz, Hyperinsulinismus, relativem Insulinmangel, Sekretionsstörungen
  • Typ 2a: ohne Adipositas (Fettleibigkeit)
  • Typ 2b: mit Adipositas
• Andere spezifische Diabetes-Typen
  • A: genetische Defekte der Betazellen der Langerhans-Inseln
  • B: genetische Defekte der Insulinsekretion
  • C: Bauchspeicheldrüse (Pankreas) erkrankt oder zerstört
  • D: Diabetes durch hormonelle Störungen (Endokrinopathien)
  • E: Diabetes durch Medikamente oder Chemikalien (Drogen, Gifte)
  • F: Infektionen
  • G: ungewöhnliche Formen des immunvermittelten Diabetes
  • H: andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sind
• Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes)

Diabetes-Typen nach den Leitlinien der DDG 2009

Basierend auf dem Bericht der WHO-Kommission von 1999 geschieht die Klassifikation nach folgenden Kriterien:

• Typ-1-Diabetes mellitus: Zerstörung der Betazellen der Langerhans-Inseln des Pankreas führt zum absolutem Insulinmangel.
• Typ-2-Diabetes mellitus: Kann sich erstrecken von einer (genetisch bedingten) Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem absoluten Insulinmangel im späteren Krankheitsverlauf. Er ist häufig assoziiert mit anderen Problemen des metabolischen Syndroms.

• Andere spezifische Diabetes-Typen
  • Erkrankungen des exokrinen Pankreas (z. B. Pankreatitis, zystische Fibrose, Hämochromatose)
  • Endokrinopathien (z. B. Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom)
  • Medikamentös-chemisch induziert (z. B. Glukokortikoide, Neuroleptika, Alpha-Interferon, Pentamidin)
  • Genetische Defekte der β-Zell-Funktion (z. B. MODY-Formen)
  • Genetische Defekte der Insulinwirkung
  • Andere genetische Syndrome, die mit einem Diabetes assoziiert sein können
  • Seltene Formen eines autoimmun vermittelten Diabetes.
• Gestationsdiabetes: Erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Dies schließt ein:

• Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes
• Erstmanifestation eines Typ-2-Diabetes
• Erstmanifestation anderer spezifischer Diabetes-Typen
• Präkonzeptionell manifester, aber nicht diagnostizierter Diabetes mellitus (Typ 2), vor allem anzunehmen bei Glukosetoleranzstörung bereits im 1. Trimenon.

Diese Einteilung wurde 2011 als Teil einer Aktualisierung der Leitlinien durch die DDG bestätigt.

Weitere Begriffe

• Jugendlicher Diabetes (engl.: juvenile Diabetes mellitus) oder „juveniler Diabetes mellitus“ ist die veraltete Bezeichnung für Typ-1-Diabetes.
• Altersdiabetes (engl.: Adult-Onset Diabetes mellitus) oder „Erwachsenendiabetes“ wurde früher der Typ-2-Diabetes genannt. Beide Begriffe sind noch weit verbreitet, entsprechen jedoch nicht dem Stand der Wissenschaft und sind deshalb auch in den aktuellen Klassifikationen nicht mehr enthalten.
• LADA: Zum Diabetes mellitus Typ 1 gehört auch der LADA (latent autoimmune diabetes with onset in adults). Diese Form betrifft den sich im höheren Erwachsenenalter entwickelnden Autoimmun-Diabetes, der nach relativ kurzer Zeit nicht mehr auf orale Medikation reagiert und insulinpflichtig wird. Typisch ist der Nachweis des GAD(=Glutamat-Decarboxylase)-Antikörpers.
• MODY: Der MODY (maturity onset diabetes of the young) entspricht der Verlaufsform des Typ-2-Diabetes mit Übergewicht und hoher Insulinresistenz. Allerdings tritt sie schon bei Kindern und Jugendlichen auf.
• IDDM: Abkürzung für insulin dependent diabetes mellitus. Überkommene, aber noch verbreitete Klassifizierung nach der notwendigen Therapieform.
• NIDDM: Abkürzung für non insulin dependent diabetes mellitus. Überkommene, aber noch verbreitete Klassifizierung nach der notwendigen Therapieform.

Epidemiologie

Prävalenz in Deutschland

Diabetesprävalenz in der Gesamtbevölkerung nach Typ

Nach Schätzungen aus Versorgungsdaten lag die Diabetesprävalenz (d. h. der Anteil der wegen Diabetes behandelten Patienten an der Gesamtbevölkerung) in Deutschland im Jahr 2007 bei 8,9 %. In absoluten Zahlen sind dies über 7 Mio. Menschen in Deutschland, die wegen eines Diabetes mellitus behandelt wurden. Dabei sind ca. fünf bis zehn Prozent der an Diabetes Erkrankten an Typ 1 erkrankt, ca. 90 % an Typ 2.

Entwicklung der Diabetesprävalenz

Die Diabetesprävalenz wächst seit den frühesten Erhebungen Anfang der 60er Jahre des 20. Jahrhunderts.

Nach Schätzungen aus Krankenkassendaten stieg der Anteil der an Diabetes Erkrankten an der Gesamtbevölkerung zwischen 1989 und 2007 von 5,9% auf 8,9%. Dieser Anstieg ist vor allem durch eine erhöhte Prävalenz der Typ-2-Diabetes verursacht.

Auch anhand der repräsentativen Befragungs- und Untersuchungsdaten des Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) und der DEGS-Studie von 2008 bis 2011 (DEGS1) wird ein Anstieg beobachtet: 1998 wussten 4,7% der Männer und 5,7% der Frauen, dass sie an Diabetes erkrankt sind, 2008/11 war dies bei 7,0% der Männer und 7,4% der Frauen der Fall. Insgesamt gab es zwischen diesen beiden Untersuchungen einen Anstieg bekannter Diabetes von 5,2% auf 7,2%. Ein gutes Drittel dieses Anstiegs ergibt sich aus der Alterung der Bevölkerung.

Prävalenz nach Altersgruppen

Unter älteren Menschen ist Diabetes mellitus häufiger als unter jüngeren: Während unter den Versicherten der AOK in Hessen 2004 in der Altersklasse der 40-59-Jährigen nur ca. 4–10% an Diabetes mellitus erkrankt waren, so lag der Anteil in der Altersklasse '60 Jahre oder älter' zwischen 18% und 28%.

Bei der deutschlandweit repräsentativen DEGS-Studie 2008/11 gab es unter den 40-49Jährigen 2% Männer und 4,5% Frauen, denen bekannt war, an Diabetes erkrankt zu sein; in der Altersgruppe der 70-79Jährigen waren es jeweils um die 22%.

Prävalenz der Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen

Ca. 15.000 Kinder und Jugendliche im Alter bis zu 14 Jahren waren 2007 an Typ-1-Diabetes erkrankt. Jährlich werden zwischen 2100 und 2300 Neuerkrankungen in dieser Altersgruppe registriert. Dabei wurde in mehreren Studien ein Ansteigen der Neuerkrankungsrate für Typ-1-Diabetes um 3–4 Prozent pro Jahr nachgewiesen.

Weltweite Entwicklung für Typ-1-Diabetes

Der Typ 1 kann in jedem Lebensalter erstmals auftreten, auch noch ein greiser Mensch kann einen Typ 1 LADA entwickeln. Die IDF (International Diabetes Federation) schätzt für 2003 eine weltweite Prävalenz von 0,02 % der kindlichen Bevölkerung, das sind 430.000 der insgesamt 1,8 Milliarden Kinder.

Die Inzidenz, das ist die Rate der Neuerkrankungen, ist weltweit im Steigen begriffen. Weltweit werden jährlich 65.000 neue Fälle bekannt, die jährliche Steigerungsrate wird auf drei Prozent geschätzt.

Verbreitung, sozialmedizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung

Diabetes mellitus – vorwiegend bezogen auf den Typ 2 – ist zu einer weltweit verbreiteten Massenerkrankung geworden. Die IDF spricht von der Epidemie des 21. Jahrhunderts. Die weltweiten Zahlen (Hochrechnungen) steigen rasch an und die Vorhersageschätzungen werden immer wieder nach oben revidiert.

Jahr	Menschen mit Diabetes weltweit (Schätzintervall)	Anteil an der Weltbevölkerung	Schätzung	Quelle
1980	153 Millionen (127–182)			Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group
1994	110 Millionen		2010: 239 Millionen	International Diabetes Institute
1995	135 Millionen		2025: 299 Millionen	WHO
2000	150 Millionen		2025: 300 Millionen
2003	194 Millionen	5,1 %	2025: 333 Millionen (6,6 %)	IDF Diabetes Atlas 2003
2006	246 Millionen	6,0 %	2025: 380 Millionen (7,3 %)	IDF Diabetes Atlas 2006
2008	347 Millionen (314–382)			Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group
2010	285 Millionen	6,4 %	2030: 439 Millionen (7,7 %)	IDF Diabetes Atlas 2009

Diabetes ist in den verschiedenen sozialen Schichten nicht gleich häufig. Diabetes kommt in der sozialen Unterschicht häufiger vor als in der Mittel- oder Oberschicht,

In Deutschland werden bereits 20 % der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die Behandlung des Diabetes und seiner Begleit- und Folgeerkrankungen aufgewendet. Die Ausgaben für die Behandlung der Zuckerkrankheit und ihrer Folgen beliefen sich 2005 auf rund 25 Milliarden Euro. Sie werden bis 2010 auf circa 40 Milliarden steigen. Diabetes (Typ 1 und 2) ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in allgemeinmedizinischen Praxen.

Die Kostensituation bei den Typ-2-Diabetikern stellt sich wie folgt dar: Gemäß der CODE-2-Studie beliefen sich 1998 in Deutschland die durch Typ-2-Diabetes entstandenen volkswirtschaftlichen Gesamtkosten auf 16,05 Milliarden Euro (31,4 Milliarden DM). Hiervon trugen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen mit 61 % den Löwenanteil.

Ein Patient mit Typ-2-Diabetes verursacht abhängig von seinem Komplikationsstatus (sekundäre durch den Diabetes verursachte Erkrankungen) 1,3- (keine Komplikationen) bis 4,1-fach (makro- und mikrovaskuläre Komplikationen) höhere Kosten als durchschnittlich für gesetzlich Krankenversicherte ausgegeben wird. Die Hälfte der Gesamtkosten wird durch die stationäre Behandlung verursacht, weitere 27 % der Ausgaben entfallen auf die medikamentöse Behandlung (davon Insulin und orale Antidiabetika: 7 %) und schließlich 13 % auf die ambulante Behandlung.

Ein erheblicher Anteil der diabetesbedingten Folgeerkrankung und damit auch die damit verbundenen Gesundheitsausgaben ließen sich durch Angebote zur Früherkennung und Prävention des Typ-2-Diabetes vermeiden. Eine aktuelle gesundheitsökonomische Analyse auf Basis eines Monte-Carlo-Mikrosimulationsmodells belegt, dass im Rahmen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung ein solches Angebot nicht nur kosteneffektiv umgesetzt werden könnte. Vielmehr kann im Durchschnitt aller Diabetiker mit absoluten Einsparungen für das Gesundheitssystem gerechnet werden. Die entsprechend unterstützten Diabetiker profitieren von einer verbesserten Lebensqualität, einer geringeren Komplikationshäufigkeit sowie einer höheren Lebenserwartung im Vergleich zum Status quo der Diabetesdiagnose und -therapie in Deutschland.

Diagnostik

Kriterien

2006er WHO-Diabeteskriterien und Einstufung  

Einstufung	Nüchternblutzucker (venös)	Blutzucker im oGTT nach 2 Stunden (venös)
Normal	<110 mg/dl <6,1 mmol/l	<140 mg/dl <7,8 mmol/l
Abnorme Nüchternglukose (IFG)	≥110–<126 mg/dl ≥ 6,1–<7,0 mmol/l	< 140 mg/dl < 7,8 mmol/l
Gestörte Glukosetoleranz (IGT)	<126 mg/dl <7,0 mmol/l	≥140–<200 mg/dl ≥7,8–<11,1 mmol/l
Diabetes mellitus	≥126 mg/dl ≥7,0 mmol/l	≥200 mg/dl ≥11,1 mmol/l

2010er Kriterien für Kinder und Jugendliche der DDG  

Blutzuckerkontrolle	Stoffwechsel gesund	gut	mäßig (Maßnahmen empfohlen)	Schlecht (Maßnahmen erforderlich)
BG vor dem Essen oder nüchtern in mmol/l (mg/dl)	3,6-5,6 (65–100)	5-8 (90–145)	>8 (>145)	>9 (>162)
BG nach dem Essen in mmol/l (mg/dl)	4,5-7,0 (80–126)	5-10 (90–180)	10-14 (180–250)	>14 (>250)
BG nachts in mmol/l (mg/dl)	3,6-5,6 (65–100)	4,5-9 (80–162)	<4,2 oder >9 (<75 oder >162)	<4,0 oder >11 (<70 oder >200)
HbA1c Wert (standardisierter Wert nach DCC-Trials)	<6,05	<7,5	7,5–9,0	>9,0

Diabetes mellitus liegt laut Definition der WHO von 1999 vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Glukose jeweils gemessen im Blutplasma, venös):

• Nüchternblutzucker ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
• Blutzucker ≥ 200 mg/dl (11,2 mmol/l) zwei Stunden nach der Gabe von 75 g Glukose im oralen Glukose-Toleranztest (oGTT)
• Blutzucker ≥ 200 mg/dl (11,2 mmol/l) in einer zufälligen Blutentnahme.

Zur Diagnosestellung muss entweder mindestens zweimal ein definiert erhöhter Blutzuckerwert vorliegen (nüchtern über 126 mg/dl oder nach dem Essen (=postprandial) über 200 mg/dl bei Zufallskontrollen) oder ein pathologischer oraler Glukosetoleranztest.

Zu beachten ist, dass für die verschiedenen Materialien (Kapillarblut oder venöses Blut, Messung im Plasma oder im Vollblut) verschiedene Grenzwerte gelten. Die Messung sollte zeitnah zur Blutentnahme erfolgen. Es dürfen nur qualitätsgesicherte Messsysteme zum Einsatz kommen. Blutzuckermessgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle dürfen für diagnostische Zwecke nicht eingesetzt werden. Bei Serum-Glukose ist wegen der In-vitro-Glykolyse mit der Möglichkeit falsch niedriger, nicht jedoch falsch hoher, Messwerte zu rechnen. Serumproben zur Bestimmung klinisch-chemischer Parameter ohne Zusatz von Glykolysehemmstoffen dürfen daher nicht verwendet werden (siehe Praxis-Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft). Schließlich sind Krankheitsbilder auszuschließen, die als Nebeneffekt vorübergehend zu erhöhten Blutzuckerspiegeln führen können.

Die amerikanische Diabetes Association erachtet glykiertes Hämoglobin ebenfalls als einen relevanten Marker:

• Glykiertes Hämoglobin (Hb A1C) ≥ 6.5 %.

Labordiagnostik

HbA_1c

Der HbA_1c-Wert ist ein Langzeit-Blutzuckerwert, mit dem der durchschnittliche Blutzuckerspiegel der letzten sechs bis zehn Wochen ermittelt werden kann. Es handelt sich hier um den Anteil des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), der mit Glukose verbunden ist. Der HbA_1c-Wert wurde früher in Prozent angegeben, jetzt in mmol/mol (s. u.). Je mehr Glukose im Blut ist, desto mehr Blutfarbstoff wird verzuckert. Dabei entsteht zunächst ein instabiles Zwischenprodukt, das nach einigen Stunden in ein irreversibles Endprodukt umgewandelt wird. Kurzfristige Blutzuckerspitzen bilden sich daher im HbA_1c kaum ab. Bei Gesunden liegt der Wert bei etwa 4–6 %. Da sich die Normbereiche für den HbA_1c-Wert von Labor zu Labor unterscheiden, muss mit dem Wert auch der jeweilige Normbereich des Labors angegeben werden. In der Diabetestherapie ist das Ziel, einen HbA_1c-Wert zu erreichen, der möglichst nahe am Normbereich liegt, da dann ein weitgehender Schutz vor Folgeschäden besteht.

Messmethode und Einheit

Die internationalen Diabetesorganisationen haben sich auf einen neuen Standard geeinigt, der genauer sein soll und weltweit eingeführt wird. Dabei müssen die HbA1c-Werte statt wie früher in Prozent in mmol/mol angegeben werden. Diese Regelung gilt seit 2009 und hatte eine Übergangsfrist bis zum 31. März 2010. Absehbar wird es auf längere Zeit in der praktischen Umsetzung zwei Werte geben, den HbA1c-Wert in % und den mmol/mol-Wert.

Fruktosamine

Anhaltend erhöhte Blutzuckerspiegel führen zu einer Anlagerung von Glukose an Proteine (hauptsächlich Albumin) – die Konzentration der Fruktosamine (auch Fructosamine) ist der durchschnittlichen Glukosekonzentration während der Lebenszeit der Proteine proportional – bei Albumin ca. 14 Tage. Sinnvoll ist die Bestimmung der Fruktosamine bei unerklärlich hohen HBA1c-Werten oder bei Störung der HB=Hämoglobin-Bildung, z. B. nach Blutverlust oder bei Nierenerkrankungen (seit 2009 kann dieser Wert nicht mehr zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung bestimmt werden).

C-Peptid

Ein Maß für die Insulineigenproduktion ist das sogenannte C-Peptid. Das C-Peptid ist ein Teil des Proinsulins und wird in gleicher Menge wie Insulin aus der Bauchspeicheldrüse abgegeben. Da das C-Peptid-Molekül wesentlich stabiler als das Insulinmolekül ist (die Halbwertszeit des Letzteren beträgt wenige Minuten), ist es laborchemisch einfacher zu erfassen. Die Messung des C-Peptids hilft eingeschränkt bei der Unterscheidung des Typs I (C-Peptid durch zunehmenden Verlust der β-Zellen geringer bis nach Monaten bis Jahren nicht mehr vorhanden) von Typ II (C-Peptid durch Hyperinsulinismus zunächst erhöht oder auch normal, allerdings bei langer Krankheitsdauer ebenfalls erniedrigt bis nicht mehr nachweisbar).

Insulin

Es kann auch direkt der Spiegel des Insulinhormons bestimmt werden, durch die kürzere Halbwertszeit (im Vergleich um C-Peptid) geeignet kürzere Spitzen zu detektieren. Zusammen mit der Bestimmung des C-Peptid nützlich zur Abklärung einer Hypoglycaemia factitia.

Harnzucker

Glukosurie: Ein Symptom des erhöhten Blutzuckers ist das „honigsüße Hindurchfließen“. Damit ist die Glukoseausscheidung im Urin gemeint, die bei vielen Menschen bei Blutzuckerspiegeln um die 180 mg/dl (10,1 mmol/l) auftritt. Bei diesen Werten (Nierenschwelle) kommt die Niere mit ihrer Resorptionsleistung nicht mehr nach, und Glukose tritt in den Urin über (Glukosurie). Desgleichen ist die Rückresorption von Wasser beeinträchtigt, was zu einer erhöhten Urinausscheidung (Polyurie) mit entsprechend hohem Wasserverlust und vermehrtem Durst führt. Da die Nierenschwelle von Mensch zu Mensch doch relativ unterschiedlich ist und auch z. B. bei akuten Erkrankungen oder in der Schwangerschaft verändert ist, wird diese Messmethode zunehmend verlassen. Auch liegen die Kosten für die Messstreifen in ähnlicher Höhe wie bei der Blutzuckerbestimmung.

Eine Glukosurie bei Blutzuckerwerten unter 180 mg/dl (10,1 mmol/l) wird als Diabetes renalis bezeichnet. Diese entweder angeborene oder erworbene Funktionsstörung der Niere ist differenzialdiagnostisch vom Diabetes mellitus zu unterscheiden. Insbesondere darf aufgrund eines alleinigen Befundes einer Glukosurie kein Diabetes mellitus diagnostiziert werden.

Ketone im Harn

Ketonurie: Bei niedrigen Insulinspiegeln werden die Energiereserven des Fettgewebes mobilisiert. Dabei kommt es zum Anstieg nicht nur der Glukosekonzentration im Blut, sondern auch von drei noch kleineren Molekülen, den sogenannten Ketonkörpern. Diese sind ebenfalls Energieträger. Zwei davon sind schwache Säuren. Bei einem drastischen Insulinmangel kann deren Konzentration so stark steigen, dass es zu einer gefährlichen Übersäuerung des Blutes kommt, der sogenannten Ketoazidose. Es stehen Teststreifen zur Verfügung, um einen dieser Ketonkörper, das Aceton, im Urin zu messen. Schwere Entgleisungen können so von den Betroffenen selbst erkannt und behandelt werden (z. B. bei Insulinpumpenträgern, wenn ein unbemerkter Pumpendefekt zu einer schweren Stoffwechselentgleisung geführt hat). Von Dritten kann häufig ein Acetongeruch des Atems wahrgenommen werden. Die Bestimmung – und damit auch die Verordnung und Vorhaltung von entsprechenden Teststreifen – ist nur bei Typ-1-Diabetes relevant, da ein solch ausgeprägter Insulinmangel bei Typ-2-Diabetikern nur nach jahrzehntelangem Krankheitsverlauf und dann auch nur sehr selten auftreten kann.

Autoantikörper

Beim Typ-1-Diabetes können Autoantikörper gegen Inselzellen (ICA= islet cell autoantibodies) in 80 % der Fälle nachgewiesen werden. Diese werden je nach Zielantigen in verschiedene Autoantikörper differenziert:

1. GADA (=Glutamatdecarboxylase-Antikörper): Diese Antikörper wenden sich spezifisch gegen ein Enzym der Betazellen und sind beweisend für einen Diabetes mellitus Typ 1, liegen aber bei Krankheitsausbruch nur in 50 bis 70 Prozent der Fälle vor, später immer seltener. GADA sind typisch für den Diabetes mellitus Typ 1 im Erwachsenen-Alter.
2. Insulin-Antikörper (IAA)
3. Antikörper gegen Tyrosinphosphatase IA-2 (IA-2A)

Diabetes Typ 1

Bei diesem Krankheitstyp handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung. Dabei zerstört das körpereigene Immunsystem im Rahmen einer als Insulitis bezeichneten Entzündungsreaktion die insulinproduzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse. Dieser Verlust der Betazellen führt zu einem zunehmenden Insulinmangel. Erst wenn ca. 80–90 % der Beta-Zellen zerstört sind, manifestiert sich der Typ-1-Diabetes. In der Anfangsphase der Erkrankung ist also durchaus noch eine kleine Insulinrestproduktion – messbar über das C-Peptid – vorhanden.

Pathophysiologie:

Beim kompletten Insulinmangel treten verschieden Phänomene auf:

Das fehlende Insulin bewirkt:

1. Glukose kann nicht mehr in die insulinabhängigen Gewebe bzw. Zellen aufgenommen werden. Die Glukose fehlt innerhalb der Zellen als Energielieferant und häuft sich im Blut an.
2. Die Glukoseneubildung in der Leber verläuft ungebremst. Es werden bis zu 500 g Glukose pro Tag in das Blut abgegeben. Da diese von den Zellen nicht verwertet werden kann (siehe 1.), verbleibt sie im Blut und der Blutzuckerspiegel steigt.
3. Das Körperfett kann nicht mehr in seinen Depots gehalten werden und wird ans Blut abgegeben. Es kommt zu einer Überschwemmung des Blutes mit freien Fettsäuren. Da zur Verstoffwechselung von Fettsäuren Substrate aus dem Kohlenhydratstoffwechsel notwendig sind, können diese Fettsäuren nicht auf normalem Wege abgebaut werden, sondern werden über einen Nebenweg zu Ketonkörpern umgebaut (Aceton, Betahydroxybuttersäure, Acetessigsäure). Da sowohl die freien Fettsäuren als auch diese Ketonkörper (Aceton ausgenommen) Säuren sind, kommt es zu einer Übersäuerung des Blutes (Ketoazidose), durch die sämtliche Stoffwechselvorgänge im Körper beeinträchtigt werden.
4. Eine gesunde Nierenfunktion vorausgesetzt, wird nach Überschreiten der Nierenschwelle die Rückresorption in den Tubuli beeinträchtigt, sodass Glukose in den Urin ausgeschieden wird (Glukosurie). Um die anfallende Glukose ausscheiden zu können, muss sie über die verstärkte Diurese aus dem Körper geschafft werden. Es kommt zum ständigen Wasserlassen (= Polyurie) und in Folge zu einer Exsikkose mit ständigem Zwang zu trinken (Polydipsie).

Zusammenfassend kommt es also im Insulinmangel zu einem Substratmangel in den Zellen, zu einem Blutzuckeranstieg, zum Wasser- und Nährstoffverlust, zu einer Übersäuerung des Blutes und zur Gewichtsabnahme. Im Extremfall kann es zu einem lebensgefährlichen Krankheitsbild kommen – dem ketoazidotischen Koma.

Ursachen

Die Entstehung von Diabetes mellitus Typ 1 wird heute als multifaktorielles Geschehen verstanden, an dem sowohl genetische als auch Umweltfaktoren beteiligt sind.

Es sind bislang mehr als 20 Gene identifiziert worden, denen ein Zusammenhang mit der Entstehung von Typ-1-Diabetes nachgewiesen werden konnte. Die meisten beschriebenen Genveränderungen bedingen eine polygenetische Entstehung, d. h. mehrere genetische Veränderungen müssen vorliegen damit ein Typ-1-Diabetes entsteht. Nur in seltenen Fällen liegt eine monogenetische Erkrankung vor.

Insbesondere genetische Veränderungen des kurzen Arms von Chromosom 6, der sogenannten MHC-Region, konnten für die Entstehung von Diabetes mellitus Typ 1 verantwortlich gemacht werden. Die Gene HLA-A und HLA-B dieser Region beinhalten die Erbinformationen für Proteine auf der Oberfläche von Körperzellen, welche dem körpereigenen Immunsystem auch als Unterscheidungsgrundlage gegenüber körperfremden Zellen dienen. Gene außerhalb des HLA-Komplexes spielen vermutlich eine wesentlich geringere Rolle in der Genese des Typ-1-Diabetes. Darunter findet sich das Gen für Insulin (INS) und das Gen CTLA4, welches für die T-Lymphozyten-Regulierung verantwortlich ist.

Zu einer Autoimmunreaktion kommt es, wenn das Immunsystem einem körperfremden Antigen ausgesetzt wird, welches einem körpereigenem Oberflächenprotein ähnelt oder gleicht. Die entstehende Immunantwort richtet sich sowohl gegen das Fremdantigen als auch gegen die vorhandenen körpereigenen Eiweiße auf den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse (Kreuzreaktivität, Molekulare Mimikry). Außerdem wird angenommen, dass eine Exposition mit Fremdantigenen besonders in den ersten Lebensmonaten eine immunmodulierende Wirkung hat, die die Entstehung von Typ-1-Diabetes begünstigen kann. Für die folgenden Umweltfaktoren konnten Zusammenhänge belegt werden:

• Der Konsum von Kuhmilch in den ersten drei Lebensmonaten bei Kindern mit nur kurzer Stillzeit.
• Die sehr frühe Exposition gegenüber dem Protein Gluten, das in verschiedenen Getreidesorten vorkommt.
• Diabetogene (Diabetes auslösende) Viren: Coxsackie-B-Viren (besonders B4), intrauterine (in der Gebärmutter während der Schwangerschaft stattfindende) Rötelninfektion mit dem Rubivirus (führt in 50 % zum Diabetes), Echoviren, Cytomegalievirus (CMV), Herpesviren.
• Insulin-ähnliche Strukturen auf Antigenen lösen den Angriff des Immunsystems auf die Bauchspeicheldrüse aus. Lymphozyten von Typ-1-Diabetikern reagieren nachweislich auf einen bestimmten Teil des Insulineiweißes.
• Bafilomycine, die insbesondere an den faulen Stellen von Wurzelgemüse (Kartoffeln, Karotten) durch Streptomyceten gebildet werden: Bafilomycin A1 verursacht im Tierversuch bereits in Nanogramm-Mengen Glukoseintoleranz und schädigt die Langerhansschen Inseln in der Bauchspeicheldrüse. Ein solcher Stoff ist nach medienüblicher Lesart ein „Ultragift“. Bafilomycin B1 störte bei trächtigen Mäusen ebenfalls in minimaler Menge die Entwicklung der Langerhansschen Inseln und führte beim Nachwuchs zu einer Zunahme von Diabetes 1.
• Vitamin-D-Ergänzung bei Kleinkindern beugt nicht nur Rachitis vor, sondern kann das spätere Diabetesrisiko verringern. Kinder, die hohe Dosen erhielten, hatten dabei das geringste Erkrankungsrisiko. Seit 1990 hat sich die Diabetes-1-Inzidenz in Industrieländern nahezu verdoppelt. Länder mit niedriger UVB-Sonnenstrahlung haben eine hohe Rate von Neuerkrankungen.

Symptome

Charakteristisch für die Manifestation des Typ-1-Diabetes ist die ausgeprägte Gewichtsabnahme innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen, verbunden mit Austrocknung (Exsikkose), ständigem Durstgefühl, häufigem Wasserlassen, Erbrechen und gelegentlich auch Wadenkrämpfen und Bauchschmerzen. Allgemeine Symptome wie Müdigkeit und Kraftlosigkeit, Sehstörungen und Konzentrationsstörungen kommen hinzu. Kopfschmerzen sind auch nicht ungewöhnlich.

Therapie

Beim Typ-1-Diabetes muss das fehlende Hormon Insulin künstlich in Form von Insulinpräparaten zugeführt werden, siehe Insulintherapie. Das Ziel dieser Insulintherapie ist nicht die Heilung von Typ-1-Diabetes, sondern Ersatz des fehlenden körpereigenen Insulins. Deshalb muss die Therapie kontinuierlich bis ans Lebensende durchgeführt werden. Eine Therapie zur Heilung ist bisher nicht verfügbar.

Neue Forschungsansätze

• Kontinuierlich messende Glucosesensoren allein oder in Kombination mit einer Insulinpumpe als künstliches Pankreas erlauben es, zur Therapiesteuerung durch den Patienten selbst oder über einen automatischen Regelalgorithmus mittels einer Insulinpumpe zeit- und bedarfsgerecht Insulin und ggf. auch Kohlenhydrate zu applizieren. Letzteres befindet sich noch im Experimentierstadium. Die kontinuierliche Blutzuckermessung ist technisch ausgereift. Sie wird zur Zeit in Deutschland nur in ausgewählten Fällen zur Therapieüberprüfung eingesetzt, eignet sich jedoch nicht zur aktuellen Stoffwechselbeobachtung und Insulinanpassung durch den Patienten selbst. Der Anlass für diese Form der Stoffwechselkontrolle sind unklare Blutzuckerschwankungen mit z. B. häufigen Unterzuckerungen oder nicht nachvollziehbaren Blutzuckerspitzen. Die Kosten für diese Untersuchungsart werden in Deutschland in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen.

Erblichkeit

Die oben genannte Mutation des 6. Chromosoms kann über mehrere Generationen vererbt werden. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung an Typ-1-Diabetes abhängig von der Art der Vererbung (siehe folgende Tabelle).

Kollektiv	Risiko [%]
Allgemeinbevölkerung	0,4
Angehörige eines Patienten mit Typ-1-Diabetes
Eltern
Kinder eines betroffenen Vaters	8
Kinder einer betroffenen Mutter	3
Geschwister
Eineiiger Zwilling	33
HLA-identisch	15
HLA-halb identisch	5
HLA-unterschiedlich	1

Diabetes Typ 2

Hierbei handelt es sich um eine Störung, bei der Insulin zwar vorhanden ist, an seinem Zielort, den Zellmembranen, aber nicht richtig wirken kann (Insulinresistenz). In den ersten Krankheitsjahren kann die Bauchspeicheldrüse dies durch die Produktion hoher Insulinmengen kompensieren. Irgendwann kann die Bauchspeicheldrüse die überhöhte Insulinproduktion aber nicht mehr aufrechterhalten. Die produzierte Insulinmenge reicht dann nicht mehr aus, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren und der Diabetes mellitus Typ 2 wird manifest. Ein Typ-2-Diabetiker produziert viel mehr körpereigenes Insulin als der Stoffwechselgesunde (=Hyperinsulinismus), aufgrund einer hohen Insulinresistenz steigt der Blutzucker dennoch an, später kommt es über einen relativen Mangel in einigen Fällen zu einem absoluten Insulinmangel.

Noch in den 90er Jahren des 20. Jahrhunderts hatte der Diabetes-Typ-2 verharmlosend den Beinamen Altersdiabetes, weil er in der Regel erst im höheren Lebensalter auftrat. Allerdings wird der Diabetes Typ 2 auch bei immer mehr jüngeren Menschen diagnostiziert. Bei Kindern und Jugendlichen findet sich zunehmend häufiger die Form des MODY-Diabetes. Aufgrund des Auftretens in jüngeren Jahren und der Gefahr der Entwicklung von massiven Gesundheitsschäden im Laufe des Lebens ist der Begriff „Altersdiabetes“ nicht mehr angebracht.

Die angeborene Insulinresistenz hat durchaus einen biologischen Sinn. Die hohe Insulinausschüttung führt zu einer zuverlässigen Verstoffwechselung aller aufgenommenen Kalorien, was in Hungerzeiten das Überleben sichert. Menschen mit angeborener Insulinresistenz sind „gute Futterverwerter“ und neigen häufig bei vorhandenem Angebot bereits in der Kindheit zu Übergewicht. In Ländern der „Dritten Welt“ findet man deswegen überdurchschnittlich viele Menschen mit Insulinresistenz, was dort mit steigendem Wohlstand zu einer explosionsartigen Zunahme des Typ-2-Diabetes führt.

Der Typ-2-Diabetes wird oft erst spät erkannt, nicht ernst genommen oder unzureichend behandelt, und Ärzte sind bei der Behandlung bisweilen unsicher. Auch die Patienten neigen oft trotz Aufklärung und Schulung zur Verdrängung, da spürbare Einschränkungen der Gesundheit häufig erst dann auftreten, wenn sich akute, teils irreversible Schäden manifestieren. Um eine gleichbleibende Qualität zu erreichen, fördern die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland seit 2003 einheitliche Diagnose- und Therapierichtlinien im Rahmen des Disease-Management-Programmes (DMP).

Die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften geben nationale Versorgungs-Leitlinien u. a. für den Diabetes mellitus Typ 2 heraus. Diese Leitlinien sind evidenzbasierte ärztliche Entscheidungshilfen für die strukturierte medizinische Versorgung (Disease Management, Integrierte Versorgung).

Ursachen

Übergewicht gilt als eine der Hauptursachen für diesen Erkrankungstyp. Neben der angeborenen Insulinunempfindlichkeit resultiert aus dem Übergewicht eine zusätzliche Insulinresistenz der insulinabhängigen Körperzellen. Wird eine derartige Zelle bei gesunden Menschen mit Insulin stimuliert, werden vermehrt Glukose-Transportproteine vom Typ 4 (GLUT-4) in die Zellmembran eingefügt. Bei Typ-2-Diabetikern ist unter anderem dieser Mechanismus gestört. In ihrem Muskel- und Fettgewebe wird GLUT-4 herabreguliert. Der genaue Mechanismus der Insulinresistenz ist bisher unklar; es handelt sich aber nicht um einen Defekt des GLUT-4. Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Konzentration des Botenstoffes Retinol Binding Protein 4 (RBP-4) und dem Ausmaß der Insulinresistenz. RBP-4 wird im Fettgewebe übergewichtiger Menschen in übergroßen Mengen produziert. Dieser Botenstoff scheint dazu zu führen, dass Muskel- und Leberzellen kaum noch auf das blutzuckerregulierende Hormon Insulin reagieren. Bessert sich nach körperlichem Training die Insulinresistenz, sind auch geringere RBP-4-Plasmaspiegel zu messen (zu den therapeutischen Konsequenzen siehe unten unter Therapie/neue Forschungsansätze).

Der entscheidende Faktor ist die genetische Veranlagung, wobei wahrscheinlich viele Gene beteiligt sind (polygene Erkrankung). Die unterschiedliche Genetik ist wahrscheinlich der Grund für die unterschiedlichen Verlaufsformen. Im Jahr 2004 ist es Forschern am Baptist Medical Center der Wake Forest University (USA) gelungen, eines der beteiligten Gene zu ermitteln: PTPN1. Das auf dem humanen Chromosom 20 lokalisierte Gen kodiert für eine Protein Tyrosine Phosphatase (N1). Es gibt mehrere Varianten des PTPN1-Gens: Die riskante Variante findet sich in etwa 35 % aller Individuen der weißen (amerikanischen) Population, während die protektive (schützende) Form bei rund 45 % vorkommt. Bei etwa 20 % der Individuen findet man die neutrale Variante von PTPN1. Ist das Protein der riskanten Variante im Organismus im Überfluss vorhanden, unterdrückt es die Insulin-Reaktion des Körpers, so dass mehr Glukose (Zucker) im Blutkreislauf verbleibt und sich der Typ-2-Diabetes manifestiert.

Die Existenz weiterer für Typ-2-Diabetes verantwortlicher Gene gilt als gesichert. Die Forscher schätzen, dass bei etwa 20 % der hellhäutigen Bevölkerung das PTPN1-Gen verantwortlich ist. Bei Afro-Amerikanern dagegen scheint das Gen keine Rolle zu spielen, ein weiterer Hinweis, dass mehrere Gene an der Entstehung des Typ-2-Diabetes beteiligt sind.

Ein weiterer Faktor im Krankheitsgeschehen ist eine erhöhte körpereigene Glukoneogenese (Zuckerbildung) in der Leber (s.o.). Das Hormon Insulin hemmt, das Hormon Glucagon steigert die Glukoneogenese in der Leber. Glucagon, das durch die Steigerung der Zuckerneubildung den Blutzuckerspiegel anhebt, wird vermehrt als Antwort auf den Zuckerbedarf in den Körperzellen gebildet. Auch Stresshormone wie Katecholamine und Glukokortikoide – daher der Name – steigern physiologischerweise die Glukoneogenese. Außerdem betrifft die angeborene Insulinresistenz auch die Leberzellen, die auf die hemmende Insulinwirkung kaum reagieren und zu viel Zucker ins Blut entlassen.

Ein hoher Vitamin-D-Spiegel geht mit einem halbierten Diabetesrisiko einher, wie eine systematische Übersichtsarbeit mit 28 Studien und zusammen fast 100.000 Teilnehmern ergab. Das metabolische Syndrom war bei Probanden mit hohem Vitamin-D-Spiegel ebenfalls nur halb so häufig wie bei Teilnehmern mit wenig Vitamin D im Blut.

Hinsichtlich des Risikos an Typ-2-Diabetes zu erkranken, zeigte sich in einer Kohortenstudie, dass sich mit jedem Jahr einer Stillzeit das Risiko dieser Frauen, an dieser Diabetesform zu erkranken, um etwa 15 Prozent verringert. Nach dem Abstillen hält der schützende Effekt noch einige Jahre an.

Symptome

Viele Typ-2-Diabetiker haben jahrelang keine fassbaren Symptome. Im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes geht der Typ-2-Diabetes eher selten mit einer Gewichtsabnahme und nur bei massiv erhöhten Blutzuckerwerten mit vermehrtem Wasserlassen und Durstgefühl einher. Häufig bestehen zu Beginn unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, Sehstörungen und Infektneigung wie z. B. häufige Blasenentzündungen. Da diese Symptome sehr unspezifisch sind, wird die Diagnose häufig erst nach Jahren durch Zufall gestellt.

Therapie

Beim Typ-2-Diabetes muss die erhöhte Insulinresistenz u. a. durch Gewichtsabnahme und vermehrte Bewegung verringert werden. Bis 2009 forderte die Deutsche Diabetes-Gesellschaft in ihren Leitlinien, dass eine medikamentöse Therapie erst nach Ausschöpfung dieser Maßnahmen erfolgen sollte. Der Blutzucker sinkt bei jedem Patienten, der Übergewicht abbaut, prozentual im Mittel deutlicher als der Blutdruck. Etwa die Hälfte aller neu diagnostizierten Diabetiker erreichen durch eine Gewichtsabnahme von 10 kg eine Remission (normaler Nüchternblutzucker). Diese Erkenntnisse erzwingen vom übergewichtigen Diabetiker eine umfassende Lebensstiländerung. Allerdings sind zu Beginn der Erkrankung die Gesundheitsrisiken nur Theorie (wie für den Raucher die Gefahr einer Lungenkrebserkrankung in 20 oder 30 Jahren). Daher ist eine frühzeitige, allein über die Änderung des Lebensstils zu beeinflussende Gesundheitsvorsorge nur schwer zu realisieren.

Für die Wirksamkeit der Lebensstiländerung zur Verhinderung eines Diabetes mellitus Typ 2 gibt es eine Vielzahl von Studien. Diese zeigen aber auch, dass Patienten die Einnahme von Medikamenten eher akzeptieren als eine Veränderung des Lebensstils (und unterscheiden sich damit nicht von anderen Menschen mit chronischen Erkrankungen – siehe z. B. die Lungenerkrankung COPD und Rauchen).

Nach aktuellen Studien sind mindestens 3-mal in der Woche für mindestens 30 Minuten leicht anstrengende Bewegung notwendig, um Stoffwechselstörungen wie z. B. der Zuckerkrankheit vorzubeugen bzw. nachhaltig zu beeinflussen.

Eine Studie mit einem Wirkstoff aus der Gruppe der Glitazone ergab, dass dieser Wirkstoff bei Menschen mit einer Vorstufe des Diabetes mellitus Typ 2 das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich senkt. In einer drei Jahre lang mit Rosiglitazon behandelten Gruppe erkrankten nicht einmal halb so viele Teilnehmer wie in einer Vergleichsgruppe, die nur ein Scheinmedikament erhielt. Allerdings trat unter Rosiglitazon signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz auf.

Neue Studien für Metformin zeigen, dass ein frühzeitiger medikamentöser Beginn die Krankheitsentwicklung verzögert, da vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an die zugrunde liegende Insulinresistenz vermindert wird. Auch für die neuartigen DPP4-Hemmer (als erstem Vertreter das Sitagliptin) zeigen erste Untersuchungen, dass die Funktionsfähigkeit der B-Zellen der Bauchspeicheldrüse möglicherweise länger erhalten bleibt, wenn frühzeitig mit der Behandlung begonnen wird (aus Symposien der 45. Deutschen Jahrestagung der Deutschen Diabetesgesellschaft in Stuttgart 2010)

Zur medikamentösen Therapie gibt es verschiedene Therapieansätze (s. u.). Je besser es gelingt, die Blutzuckerwerte zu normalisieren (vor einer Mahlzeit unter 120 mg/dl, danach unter 180 mg/dl), umso geringer ist die Gefahr von Komplikationen.

Da der Typ-2-Diabetes im Rahmen des metabolischen Syndroms häufig mit einem Bluthochdruck vergesellschaftet ist und der Bluthochdruck die Spätfolgen, vor allem an den Augen, den Nieren und den großen Blutgefäßen, weiter forciert, muss der Bluthochdruck rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Insbesondere bezüglich der makrovaskulären Risiken wie Herzinfarkt oder Schlaganfall ist die optimale Blutdruckeinstellung sogar noch wichtiger als eine Optimierung des Zuckerstoffwechsels. Für die mikrovaskulären Risiken der Augen und der Nerven gilt allerdings die Optimierung des Blutzuckers.

Auch bei Typ-2-Diabetikern hilft eine regelmäßige Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte, eine Änderung des Lebensstils nachhaltig einzuhalten. Die ROSSO-Studie hat nachgewiesen, dass es zu einem deutlichen Rückgang von Folgeerkrankungen und zu einer erheblichen Senkung der Todesrate kommt. Ein wesentliches Problem der Blutzuckerselbstkontrollen sind die Kosten und damit die Frage, inwieweit Blutzuckerteststreifen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden sollten. Die Kosten für z. B. 50 Blutzuckerteststreifen liegen bei 20 bis 40 Euro je nach Gerätetyp und Apotheke (Stand Frühjahr 2010). Bei 4 Messungen in der Woche liegen die Kosten bei ca. 200 Euro im Jahr.

Eine operative Entfernung beziehungsweise Überbrückung des Magens und des oberen Teils des Dünndarms (Anti-diabetischer intestinaler Bypass, ADIB) kann bei stark übergewichtigen Diabetikern vom Typ 2 zu verbesserten Stoffwechselwerten führen. Der Eingriff ist mit verschiedenen Risiken behaftet, die Sterblichkeit bei der Operation liegt bei einem Prozent (siehe auch Adipositaschirurgie).

Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes

Nach der S3-Leitlinie: Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 der DDG:

Stufe 1	Basistherapie: Schulung und Motivation, Umstellung der Ernährung und des Lebensstils, Gewichtsreduktion, Bewegung. Zielwert: HbA1c kleiner oder gleich 6,5 %, Intervention ab 7 %
Stufe 2	Wenn nach drei Monaten die Basistherapie alleine nicht einen HbA1c-Wert von unter 7 % hervorbringen kann, sollte eine medikamentöse Therapie zusätzlich herangezogen werden. Diese richtet sich nach dem Gewicht und der Indikation bzw. Kontraindikation. Bei Normalgewicht wird eine Monotherapie mit Glibenclamid empfohlen. Bei Übergewicht wird eine Monotherapie mit Metformin empfohlen, bei Kontraindikation können stattdessen Sulfonylharnstoffe verwendet werden. Weitere Optionen wären je nach Verträglichkeit Alpha-Glukosidasehemmer oder Insulin
Stufe 3	Nach drei weiteren Monaten sollte ein zweites orales Antidiabetikum hinzugezogen werden, wenn der HbA1c-Wert immer noch nicht unter 7 % liegt. Bei vorheriger Metformintherapie werden zusätzlich empfohlen: Acarbose, Glinide, Glitazone oder Sulfonylharnstoffe. Bei vorheriger Sulfonylharnstofftherapie wird eine zusätzliche Gabe von Glitazonen, Glukosidasehemmern oder Metformin empfohlen. Alternativ können auch Bedtime-Insulin plus Metformin oder vor dem Essen kurzwirkendes Insulin und abends Metformin gegeben werden
Stufe 4	Sinkt der HbA1c-Wert nach 3 weiteren Monaten weiterhin nicht unter 7 %, wird eine zusätzliche Gabe von Bedtime-Verzögerungs-Insulin empfohlen. Eine Insulinpumpe kann als letzte Möglichkeit in Betracht kommen.

Orale Antidiabetika

• Biguanide (einziger zugelassener Vertreter: Metformin).
• Sulfonylharnstoffe (zum Beispiel Glibenclamid, Glimepirid)
• Acarbose.
• Glinide sind eine eigenständige Wirkstoffgruppe, die die Insulinproduktion fördert.
• Insulin-Sensitizer oder Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon).
• DPP-IV-Inhibitoren; Eine weitere Wirkstoffklasse, deren Wirkung ebenfalls auf GLP-1 beruht, sind die Inhibitoren der Dipeptidylpeptidase 4, deren Leitsubstanz das Sitagliptin ist. Diese Medikamente hemmen das Enzym Dipeptidylpeptidase 4, das für den Abbau des GLP-1 verantwortlich ist.
• SGLT2-Inhibitoren: fördern die Glucoseausscheidung über die Niere. Einziger bisher zugelassener Vertreter ist das Dapagliflozin.

Nicht-orale Antidiabetika

• Inkretinmimetika: Exenatid ist das synthetische Analogon von Exendin-4, einem aus dem Speichel der Gila-Krustenechse gewonnenem Polypeptid. Es wirkt beim Menschen wie das Darmhormon Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1), das über eine Anregung der Insulinfreisetzung und eine Hemmung der Glucagon-Sekretion den Blutzuckerspiegel senkt. Exenatid wird subkutan verabreicht.

Neue Forschungsansätze

• Fenretinid, ein Wirkstoff ursprünglich für die Krebstherapie geschaffen, führte in Tierversuchen mit Mäusen dazu, dass das überschüssige Enzym RBP4 über den Urin ausgeschieden wurde. Die behandelten Tiere verloren anschließend ihre Insulinresistenz.

Erblichkeit

Bei Kindern eines Elternteils mit Typ-2-Diabetes beträgt die Wahrscheinlichkeit eines späteren Typ-2-Diabetes bis zu 50 %. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein eineiiges Zwillingsgeschwister eines bereits an Diabetes Typ 2 erkrankten ebenfalls erkrankt, liegt bei annähernd 100 %.

Vergleich von Typ 1 und Typ 2 (Tabelle)

	Typ 1	Typ 2
Häufigkeit in Deutschland	etwa 550.000	Erwachsene (18-79 Jahre): etwa 4,6 Mio. bekannt (2012), etwa 1,3 Mio. unerkannt (2012)
Manifestationsalter (Lebensalter)	Kinder und Jugendliche, seltener Erwachsene, aber keine Altersbegrenzung	Erwachsene (ab etwa 40 Jahre), in den letzten Jahren zunehmend auch junge Erwachsene, sogar Jugendliche
Hauptursachen	Genetische Prädisposition, Autoimmunprozess Organisch: Zerstörung der Beta-Zellen	unterschiedlich schwer ausgeprägte Störungen der Insulinwirkung (Insulinresistenz) und der Insulinsekretion - beginnend mit Hyperinsulinismus bis hin zum Sekretionsversagen auf der Grundlage einer genetischen Prädisposition
Auftreten/Beginn	akut bis subakut	meist schleichend
Symptome	Insulinmangelsyndrom: Polydipsie (Hyperosmolarität erhöht den Durst), Polyurie (osmotische Diurese bei Überschreiten der Glukose-Nierenschwelle), Gewichtsverlust, Müdigkeit, Ketoazidose	häufig keine Beschwerden, es kommt seltener zu schweren Stoffwechselentgleisungen, aber häufiger zu schweren Makro- und Mikroangiopathien sowie Neuropathien
Körpergewicht	normalgewichtig oder Gewichtsabnahme (bei Insulinmangel ist der Fett- und Glykogenaufbau eingeschränkt)	häufig übergewichtig
Insulinsekretion	vermindert bis fehlend	subnormal bis hoch, qualitativ immer gestört
Insulinresistenz	keine oder nur gering	oft ausgeprägt
Familiäre Häufung	gering	hoch (bei eineiigen Zwillingen über 90 %)
HLA-Assoziation	vorhanden	nicht vorhanden
Diabetesassoziierte Antikörper	bei Manifestation 90–95 %	keine
Stoffwechsel	labil	zunächst stabil, bei Insulinsekretionsversagen instabil
Behandlung	Schulung und Motivation, lebenslange Insulintherapie	Schulung und Motivation, regelmäßige Bewegung, angepasste Ernährung, bei Bedarf orale Antidiabetika, bei Bedarf zusätzlich Insulintherapie

Andere spezifische Diabetes-Typen

Die Klassifikation der WHO von 1999 listet unter „Andere spezifische Diabetes-Typen“ acht Kategorien auf.

A: genetische Defekte der Betazelle

• Chromosom 20, HNF-4α (MODY 1)
• Chromosom 7, Glucokinase (MODY 2)
• Chromosom 12, HNF-1α (MODY 3)
• Chromosom 13, IPF-1 (MODY 4)
• Mutation der mitochondrialen DNA 3243
• andere

B: genetische Defekte der Insulinsekretion

• Typ-A-Insulinresistenz
• Leprechaunismus
• Rabson-Mendenhall-Syndrom
• Lipoathrophischer Diabetes
• andere

C: Bauchspeicheldrüse erkrankt oder zerstört (pankreopriver Diabetes)

• Fibrokalkuläre Pankreatopathie
• Pankreatitis
• Trauma, siehe Pankreasruptur und Duodenopankreatektomie
• Neoplasie
• Zystische Fibrose
• Hämochromatose
• andere

D: Diabetes durch hormonelle Störungen (Endokrinopathien)

• Cushing-Syndrom
• Akromegalie
• Phäochromozytom
• Glucagonom
• Hyperthyreose
• Somatostatinom
• Aldosteron
• andere

E: Diabetes durch Medikamente oder Chemikalien

• Nikotinsäure
• Glukokortikoide
• Schilddrüsenhormon
• Sympathomimetika
• Thiazide
• Dilantin
• Pentamidin
• Vacor
• Interferon-alpha-Therapie
• andere

F: Infektionen

• Kongenitale Röteln
• Zytomegalievirus
• andere

G: ungewöhnliche Formen des immunvermittelten Diabetes

• Insulin-Autoimmun-Syndrom (Insulin-Antikörper)
• Antiinsulin-Rezeptor-Antikörper-Syndrom
• andere

H: andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sind

• Down-Syndrom
• Friedreich-Ataxie
• Chorea Huntington
• Klinefelter-Syndrom
• Laurence-Moon-Biedl-Bardet-Syndrom
• Myotone Dystrophie Typ 1
• Porphyrie
• Prader-Willi-Syndrom
• Turner-Syndrom
• Wolfram syndrome oder DIDMOAD-Syndrom
• andere

Diabetes mellitus und Schwangerschaft

Formen

Man unterscheidet zwischen einem Diabetes mellitus der Mutter, der schon vor Beginn der Schwangerschaft bestand und dem Diabetes, der im Laufe der Schwangerschaft erstmals festgestellt wird (siehe auch Schwangerschaftsdiabetes).

Beim zuvor bekannten Diabetes mellitus ist zur Verhinderung von insbesondere kindlichen Komplikationen eine optimale Stoffwechseleinstellung schon vor Beginn der Schwangerschaft anzustreben. Diabetesbedingte Erkrankungen der Frau sollten zuvor erkannt und behandelt worden sein (z.b. Lasertherapie bei proliferativer diabetischer Retinopahtie). Es kann unter der Schwangerschaft zu einer Zunahme von vorbestehenden Schäden des Auges kommen.

Beim Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes ist die frühzeitige Diagnose wichtig, da es durch zu hohe Blutzuckerwerte zu ernsthaften Erkrankungen des Embryos bzs. Fetus kommen kann.

Charakteristisch für eine unzureichende Diabeteseinstellung in der Schwangerschaft ist eine Makrosomie (übergroßer Fetus). Daher wird vom betreuenden Gynäkologen regelmäßig eine Sonographie des Fetus durchgeführt, wobei insbesondere der kindliche Bauchumfang einen Hinweis auf eine krankhafte Gewichtszunahme geben kann.

Therapie

Beim Diabetes in der Schwangerschaft muss die Blutzuckerregulierung insbesondere im Interesse des Kindes besonders streng erfolgen. Die zu erzielenden mütterlichen Blutglucosewerte in der Schwangerschaft liegen deutlich unterhalb der Werte außerhalb einer Schwangerschaft (Ziel: nüchtern unter 90 mg/dl, 2 Stunden nach einer Mahlzeit unter 140 mg/dl). Es ist in der Schwangerschaft während der Phase der Organogenese des Embryos zu beachten, dass in dieser Phase auch bei einer Nicht-Diabetikerin ein grundsätzlich niedrigerer Blutzuckerwert als während der sonstigen Lebens- und Schwangerschaftsphasen zu messen sein wird. Ein möglicher Grund ist die Gefäßgröße der sich entwickelnden Organe des Embryos. Bei Blutzuckerwerten im Tagesmittel von mehr als 110 mg/dl (6,2 mmol/l) ist mit einer gestörten Organbildung oder unreifen Organen, insbesondere der Lunge des Kindes zu rechnen. Ist dies durch Diät nicht erreichbar, ist eine Insulintherapie notwendig. Orale Antidiabetika sind für Schwangere in Deutschland nicht zugelassen.

In Abhängigkeit vom sonographisch gemessenen kindlichen Bauchumfang kann die Diabetes-Therapie der Mutter gelockert werden (fehlendes oder zu geringes Wachstum) oder muss intensiviert werden (zu schnelle Zunahme des Bauchumfanges).

Eine vorbestehende Hypertonie muss medikamentös weiter behandelt werden. Zum Schutz des Kindes sollte die Medikation überprüft und ggf. geändert werden. Als First-line-Wirkstoff gilt Alpha-Methyldopa, danach Metoprolol oder Dihydralazin.

Diabetes-Diät

Ernährung bei Typ-1-Diabetes

Eine ausgewogene Ernährung besteht laut Deutscher Gesellschaft für Ernährung aus etwa 52–53 % Kohlenhydraten, 16–17 % Eiweiß und 28–31 % Fett und wird von dieser für alle Menschen, einschließlich der Diabetiker, empfohlen. Der normalgewichtige Typ-1-Diabetiker kann sich prinzipiell normal ernähren, wenn er seinen Blutzuckerspiegel im Griff hat (inklusive Süßigkeiten), doch ist immer eine Anpassung der Insulintherapie notwendig. Von der GMA empfohlene Mengen sind etwa 4 Gramm Kohlenhydrate pro Tag und Kilogramm Körpergewicht. Als Berechnungsgrundlage dienen meist Broteinheiten (eine BE = 12 g Kohlenhydrate). Seltener verwendet wird auch der Begriff Kohlenhydrateinheiten (eine KE = 10 g Kohlenhydrate). Dies soll der schnelleren Berechenbarkeit dienen, hat sich jedoch nicht durchgesetzt, da die Hersteller weiterhin BE angeben. Der Fett- und Eiweißgehalt der Nahrung hat einen deutlichen Einfluss auf die Anstiegsgeschwindigkeit und Dauer der Erhöhung der Blutglukose. Daher muss der Insulin spritzende Diabetiker lernen, die Insulinwirkung auf den Blutzuckerverlauf in Abhängigkeit mit der aufgenommenen Nahrung abzuschätzen.

Die durch intensivierte Insulintherapie behandelten Typ-1-Diabetiker haben die Möglichkeit, selbst über die Zusammensetzung ihrer Ernährung zu entscheiden. Die Broteinheit oder KE wird deshalb heute von den geschulten Typ-1-Diabetikern lediglich zur Berechnung der verzehrten Kohlenhydrate und damit der richtigen Insulindosis verwendet, statt – wie früher – die Berechnung der Mahlzeit im Hinblick auf die Gesamtkalorienmenge. Auch beim Typ-1-Diabetiker mit gut eingestellter Therapie führt die übermäßige Zufuhr von Kalorien zu Übergewicht. Beispiel: Eine Laugenbrezel hat 2 BE und 130 kcal. Eine Butter-Laugenbrezel hat auch nur 2 BE, aber 300 kcal. Überschüssige Kalorien führen auch hier auf Dauer zu Übergewicht.

Ernährung bei Typ-2-Diabetes

Für den Typ-2-Diabetiker gelten die Grundsätze für eine gesunde Ernährung: angepasst an den tatsächlichen Kalorienbedarf, ballaststoffreich, vollwertig, viel frisches Obst und Gemüse, Alkohol in Maßen erlaubt. Erst in Abhängigkeit von Komplikationen (hyperglykämische Stoffwechselentgleisungen, Übergewicht, erhebliche Fettstoffwechselstörungen, deutlich erhöhte Harnsäure, zusätzliche Erkrankungen wie Hypertonie, Durchblutungsstörungen, fortgeschrittene Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen u. a.) ergeben sich entsprechend angepasste Ernährungsempfehlungen.

Diätetische Lebensmittel

Spezielle Diabetikerlebensmittel können auf die Entwicklung der Krankheit einen negativen Einfluss haben. Der potentielle Vorteil der reduzierten Kohlenhydratanteile wird durch den erhöhten Anteil an Fetten aufgehoben, was sich negativ auf die Gewichtskontrolle auswirken kann. Auch die Ersetzung von Haushaltszucker (Saccharose) durch Fruchtzucker (Fructose) in Diabetikerlebensmitteln wird nicht mehr als sinnvolle Maßnahme erachtet. Fruchtzucker, mit dem potentiellen Vorteil des langsameren Blutzuckeranstiegs, wird, aufgrund anderer gesundheitlicher Risiken, als nicht mehr empfehlenswert eingestuft, unter anderem 2009 durch das Bundesinstitut für Risikobewertung. Auch die Fachgesellschaften bemühen sich seit Jahren um ein Verkaufsverbot von Diabetiker-Lebensmitteln. Am 24. September 2010 beschloss der deutsche Bundesrat die Abschaffung der Kennzeichnung als diätetische Lebensmittel. Die Übergangsfrist für den Verkauf von diätetischen Lebensmitteln beträgt zwei Jahre.

Akutkomplikationen

Diabetisches Koma

Das diabetische Koma ist die schwerste hyperglykämische Entgleisung des Diabetes und lebensgefährlich. Bei einem diabetischen Koma können die Blutzuckerwerte insbesondere beim Typ-2-Diabetiker über 1000 mg/dl (56.0 mmol/l) erreichen. Beim Typ-1-Diabetes kommt es schon bei Blutzuckerwerten von über 400 mg/dl über mehrere Stunden zu einer schweren Übersäuerung des Blutes (metabolische Azidose). Ein solches Koma kann z. B. durch Infekte oder bei insulinspritzenden Diabetikern durch fehlerhaftes Insulin (z. B. Lagerung unterhalb des Gefrierpunktes oder über 40 °C) oder technische Defekte wie z. B. Ausfall der Insulinpumpe verursacht werden.

Erniedrigter Blutzucker (Hypoglykämie)

→ Hauptartikel: Hypoglykämie

Blutzuckersenkende Medikamente wie Sulfonylharnstoffe und Insulin führen bei Überdosierung oder bei einer zu geringen Nahrungsaufnahme zu einem zu niedrigen Blutzuckerspiegel.

Die Symptome einer Hypoglykämie entstehen durch die Unterversorgung mit Glukose sowie durch die hormonellen und nervalen Reaktionen darauf. Sie können sehr individuell variieren, sowohl zwischen den Personen als auch situationsabhängig. Auch die Blutzuckerspiegel, bei denen Symptome verspürt werden, weichen zwischen einzelnen Personen stark voneinander ab. Je nach Schwere der Hypoglykämie reichen die Symptome von leichten Beeinträchtigungen bis zur Bewusstlosigkeit (Schock).

Wiederholte schwere Hypoglykämien haben in einer Beobachtungsstudie bei Typ-2-Diabetikern ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung einer Demenz gezeigt. Bei einer schweren Hypoglykämie erhöht sich die Demenzrate um 26 Prozent, bei zwei Episoden von 80 Prozent und bei drei Hypoglykämien verdoppelt sich die Demenzrate fast.

Eine Unterzuckerung wird durch die Aufnahme von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten beseitigt, z. B. Traubenzucker (1–2 BE) oder Fruchtsaft (200 ml). Zucker, der in Fett eingehüllt ist (z. B. Schokolade) oder langsam resorbierbare Kohlenhydrate (Vollkornbrot) sind ungeeignet. Bei schweren Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit sollte unverzüglich der Rettungsdienst alarmiert werden.

Einige Typ-1-Diabetiker führen für den Fall einer schweren Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit ein Notfall-Kit mit, das eingewiesenen Laien eine Injektion von Glucagon ermöglicht. Dennoch sollte der Rettungsdienst informiert werden, da die Dauer bis zur Erholung unsicher ist.

Hunde können offenbar Unterzuckerung ihrer Halter erspüren. Es gibt zahlreiche Berichte von Diabetikern, die von ihren Hunden durch Bellen in der Nacht geweckt wurden, wenn sie an Unterzuckerung litten. Vermutlich kann rund ein Drittel aller Hunde eine Unterzuckerung erspüren.

Missverständliche Symptome

Sowohl eine Über- wie auch eine Unterzuckerung kann im Alltag von den Mitmenschen falsch interpretiert werden.

• Im Falle einer Ketoazidose kann Aceton in der Ausatemluft enthalten sein. Das kann mit Alkoholgeruch verwechselt werden.
• Die Symptome einer Hypoglykämie wie Torkeln, Benommenheit, Sprechstörungen und Aggressivität können als Alkoholisierung oder Drogeneinfluss fehlinterpretiert werden.

Aufgrund dieser Missverständnisse können lebensnotwendige Hilfsmaßnahmen unterbleiben.

Begleit- und Folgeerkrankungen

Überblick

Diabetische Retinopathie

Herzinfarkt. Schematische Darstellung.

Eröffnete Aorta mit arteriosklerotischen Veränderungen

Diabetische Nephropathie

Hautgeschwür am diabetischen Fuß

Diabetes mellitus begünstigt weitere Erkrankungen, die als Folge des Diabetes auftreten können. Der Grund für diese Erkrankungen liegt häufig in folgenden Ursachen:

1. Qualität der Stoffwechseleinstellung, lang anhaltend zu hohe Blutzuckerwerte oder häufige starke Hypoglykämien.
2. Langfristig erhöhter Insulinspiegel.

Begleitend zum Diabetes Typ 1 treten häufig weitere Autoimmunerkrankungen auf.

Der Gesundheitsbericht Diabetes 2010 gibt einen Überblick über die Häufigkeit des Auftretens von Begleit- und Folgekrankheiten (nach 11 oder mehr Jahren) bei betreuten Typ-2-Diabetikern:

• 80,1 % Bluthochdruck
• 24,1 % Diabetische Retinopathie
• 23 % Neuropathie
• 11,1 % Herzinfarkt
• 12,1 % periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• 7,4 % Schlaganfall
• 9,7 % Nephropathie (Niereninsuffizienz)
• 4,9 % diabetisches Fußsyndrom
• 1,7 % Amputation
• 0,6 % Erblindung

Grundlage sind dauerhafte Veränderungen strukturbildender Eiweiße und negative Effekte von Reparaturvorgängen, z. B. der ungeordneten Bildung neuer Blutgefäße oder Unterdrückung der Neubildung von Ersatzblutgefäßen bei Beschädigungen.

Auch Tuberkulose scheint sich unter Diabetes häufiger zu manifestieren.

Schädigung der Blutgefäße

Schädigung der kleinen Blutgefäße

Bei der Mikroangiopathie kommt es zu Durchblutungsstörungen der kleinen arteriellen Blutgefäße, wodurch verschiedene Organe geschädigt werden können. Im Einzelnen sind dies die Augen, speziell die Netzhaut (diabetische Netzhauterkrankung), die Nieren (diabetische Nephropathie) und die peripheren Nerven (Neuropathie).

Schädigung der großen Blutgefäße

Bei der Makroangiopathie sind die großen Arterien betroffen, hierzu gehören insbesondere die Mönckeberg-Mediaverkalkung, die Koronare Herzkrankheit sowie die periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)).

Es kommt durch die Bildung von Ablagerungen und Verkalkungen in den Gefäßwänden der großen Blutgefäße zu Durchblutungsstörungen und Gefäßwandversteifung. Bei gleichzeitiger Polyneuropathie können Schmerzen trotz kritischer Durchblutung ausbleiben. Die möglichen Folgen der Durchblutungsstörungen sind eine (Schaufensterkrankheit), Herzinfarkt und Schlaganfall.

Nervenschädigung

Periphere Polyneuropathie

Nervenschädigungen wie die Polyneuropathie betreffen etwa die Hälfte der Diabetiker. Insbesondere lange und feine Nervenfasern werden zerstört. Dies führt zur Verminderung der Empfindung in körperfernen Partien, insbesondere den Füßen (Schmerz, Wärme, Berührung). Die diabetische Polyneuropathie kann sich nicht nur in einem Verlust der Sensibilität äußern, sondern auch in Missempfindungen (Schmerzen, Brennen, Allodynie). Bei fortgeschrittener Erkrankung kommt es auch zu einem von den Füßen aufsteigenden Verlust der Muskelkraft, der sich typischerweise zunächst in einer Schwäche der Zehenhebung und -senkung äußert und später in einer Schwäche der Fußhebung und -senkung.

Die diabetische Polyneuropathie ist neben der Durchblutungsstörung die Hauptursache des Diabetischen Fußsyndroms. Sie ist für 50–75 % der nicht traumatischen Fußamputationen verantwortlich.

Autonome Neuropathie

Neben der Erkrankung der sensiblen und motorischen Nervenendigungen können auch vegetative Nervenfasern betroffen sein, die beispielsweise die Gefäßweite steuern, die Herzfrequenz, die Blasen- und Mastdarmfunktion, die Sexualfunktionen, siehe Autonome Neuropathie.

Diabetisches Fußsyndrom

Hauptsymptom des Diabetischen Fußsyndroms sind schlecht heilende Wunden am Unterschenkel oder Fuß. Da die Polyneuropathie einen angemessenen Schmerz verhindert, werden kleinste Verletzungen oft nicht wahrgenommen. Das Risiko ist bei gleichzeitiger Durchblutungsstörung besonders hoch. Tägliche Fußinspektion und gute Fußpflege sind sehr wichtig und können Schäden verhindern helfen. Bei ausgeprägten Fehlstellungen der Füße, bei schweren Nervenstörungen und vor allem, wenn bereits einmal Verletzungen aufgetreten sind, ist eine medizinische Fußpflege (Podologie) angezeigt. Wird sie vom Arzt verordnet, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten.

Amputationen

In Deutschland werden über 60.000 Amputationen pro Jahr durchgeführt. Damit liegt Deutschland europaweit im oberen Drittel. Ungefähr 70 % dieser Amputationen werden bei Diabetikern durchgeführt. Bei etwa 30.000 Patienten ist der Diabetes mellitus die Hauptursache der Amputation.

Laut dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, Karl-Ludwig Schulte, sei jede zweite Amputation auf Grund von Diabetes in Deutschland überflüssig. Deutschland habe im Jahr 2008 eine deutlich höhere Amputationsrate als Länder wie Finnland, Dänemark, Niederlande und Großbritannien. Zudem sei Deutschland das einzige Land, in dem diese Rate in den letzten Jahren gestiegen sei, während in anderen Ländern die Quote sänke.

Ursache des hohen Amputationsrisikos: Beim schlecht eingestellten Diabetes mellitus kommt es langfristig zur Anlagerung von Zuckermolekülen an sämtliche Strukturen des Körpers. In den Beinen führt dies zu Schädigungen der großen und kleinen Blutgefäße – Makro- und Mikroangiopathie – und der Nerven, der sogenannten Neuropathie. Die Betroffenen erkennen Verletzungen an den Füßen erst spät, die zudem wegen der Durchblutungsstörungen nur langsam heilen.

Diabetische neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP)

Bei dieser, auch Charcotfuß genannten Erkrankung, handelt es sich um eine nicht infektiöse, entzündliche Zerstörung von Knochen und Gelenken. Sie stellt eine Sonderform des diabetischen Fußsyndroms dar.

Schultersteife, Frozen Shoulder

An primäre Schultersteife (Adhäsive Kapsulitis) erkranken 10–20 % der an Diabetes Erkrankten, bei Insulinpflicht sogar 36 %. Einen Grund für das gehäufte Auftreten bei Diabetes ist nicht bekannt. Die Häufigkeit der Schultersteife bei Patienten ohne Diabetes liegt bei zwei bis fünf Prozent.

Augenschäden

Bei der Diabetischen Retinopathie kommt es zu Veränderungen der kleinen Blutgefäße der Augennetzhaut. Die Folgen reichen von Minderung der Sehschärfe über Einschränkung des Gesichtsfeldes bis zur Erblindung.

Nierenschädigung

Das Spektrum der Diabetischen Nephropathie reicht von leichter Eiweißausscheidung bis zum Nierenversagen mit Dialyseabhängigkeit. Das Risiko einer Nephropathie steigt deutlich mit Zunahme des Blutdrucks. Die Nephropathie kann ihrerseits einen „hohen Blutdruck“ (arterielle Hypertonie) verstärken.

Fettstoffwechselstörungen

Durch die Beeinträchtigung des Fettstoffwechsels kommt es zu einem verstärkten Abbau der körpereigenen Fettbestände (einer verstärkten Lipolyse) und Neubildung der Triglyceride in den Leberzellen. Dies führt zu einer Fettleber (Steatosis hepatis).

Mund- und Zahnfleischprobleme

Diabetiker haben ein bis zu 3,5-fach höheres Risiko, an Parodontitis zu erkranken, als Gesunde. Eine Vorstufe ist die Gingivitis, die bei Diabetikern auch häufiger auftritt, genauso wie Zahnfleischabszesse, Mundwinkelrhagaden und Wundheilungsstörungen nach Zahnbehandlungen. Die Ursache für diese Probleme liegt in der anderen Stoffwechsellage und in Durchblutungsstörungen im Zahnfleisch.

Krebs

Die Analyse von sechs großen Studien mit 549,944 Personen ergab, dass an Diabetes Erkrankte gegenüber Nichtdiabetikern ein erhöhtes Risiko haben, an Krebs zu erkranken oder zu sterben. Das Krebsrisiko steigt mit der Höhe der Blutzuckerwerte an, bei Männern um ca. 20 %, bei Frauen um ca. 30 %. Besonders häufig war bei Männern die Leber, die Gallenblase und die Atemwege, sowie Schilddrüse und Darm betroffen, bei Frauen die Bauchspeicheldrüse, die Harnblase, die Gebärmutter und der Magen.

Prognose

Eine deutliche Verbesserung der Prognose über die Senkung der Wahrscheinlichkeit von Folgekrankheiten (siehe oben) ist – belegt u. a. durch die DCCT-Studie für Typ-1-Diabetiker und die UKPDS-Studie für die Typ-2-Diabetiker – durch eine Senkung der Blutzucker- und HbA1c-Werte erreichbar. Jedoch ist beim Typ-2-Diabetes mellitus das optimale Ausmaß der Blutzuckersenkung umstritten.

Personen, die ihren Lebensstil nicht entsprechend den Empfehlungen (siehe UKPDS-Studie, Steno-2-Studie) ändern, haben ein erhöhtes Risiko für Folgekrankheiten.

Die Verzuckerung der Zellen (messbar anhand der nichtenzymatischen Glykierung der roten Blutkörperchen durch den HbA1c-Wert) geht bereits nach 2 Stunden erhöhtem Blutzuckerwert eine irreversible chemische Verbindung mit den Zellmembranen ein (Amadori-Umlagerung), die nicht durch einen niedrigen Stoffwechsel kompensiert oder rückgängig gemacht, sondern höchstens aufgehalten werden kann, um Folgekrankheiten zu vermeiden. Oberstes Ziel der Diabetestherapie ist es daher, diese irreversible chemische Reaktion der Glukoseablagerungen zu minimieren (AGE-„RAGE“-Bildungsprozess).

Die Chance auf ein langes Leben frei von Folgekrankheiten ist umso größer, je niedriger die Glykierung ist. Starke Schwankungen des Blutzuckerspiegels verringern diese Chance. Ein zu niedriger Blutzuckerspiegel und zu hoher Insulinspiegel schädigt die Intima media (Innenwand der Blutgefäße) genauso wie ein zu hoher Blutzuckerspiegel. Bei jedem Betroffenen muss individuell festgestellt werden, wie die niedrigsten Blutzuckerwerte mit der niedrigsten Zahl von Hypoglykämien erreicht werden können.

Für den betroffenen Diabetiker gilt deshalb, dass er selbst zum Spezialisten für seine Krankheit werden und Verantwortung übernehmen sollte. Er muss die Feinsteuerung und nach Möglichkeit auch die Basalratenfindung im Alltag selbst lösen, da nur er die genaue Reaktion seines Körpers durch die Rahmenbedingungen (Essen, Bewegung, Insulin, Krankheit, Sport …) kennt und einschätzen kann. Insofern verbessert sich die Prognose, wenn sich die Betroffenen durch Wechsel der Lebensführung, Wissensaneignung und Umsetzung des Wissens um ihre Krankheit bemühen.

Prominente Beispiele erfolgreicher Sportler wie z. B. Sir Steven Redgrave aus Großbritannien, der fünf olympische Goldmedaillen im Rudern gewann, Kris Freeman, der Langlaufmeister 2006 aus den USA, der Triathlet und Ironman Jay Hewitt, und Matthias Steiner, der deutsche Olympiasieger 2008 im Gewichtheben belegen, dass trotz der Erkrankung ein normales Leben möglich ist. Die Bergsteiger Josu Feijoo (E), Geri Winkler (A; startete am Toten Meer) und Will Cross (USA) erreichten im Mai 2006 innerhalb weniger Tage als erste Diabetiker den Gipfel des Mount Everest. Nicole Johnson, Typ-1-Diabetikerin, war Miss America 1999.

Organe und Gesellschaften

Eine Reihe von Organen, Gesellschaften und Stiftungen haben sich national und international zum Ziel gesetzt, die Verbreitung des Diabetes mellitus zu bekämpfen und die Betroffenen zu unterstützen, darunter:

• WHO
• International Diabetes Federation
• European Foundation for the Study of Diabetes
• Deutsche Diabetes-Gesellschaft
• Deutsche Diabetes-Stiftung
• Deutscher Diabetiker Bund
• Deutsches Zentrum für Diabetesforschung
• diabetesDE
• American Diabetes Association (ADA)

Literatur

Eine Übersicht über die Stichworte in Wikipedia, die sich mit Themen zum Diabetes mellitus befassen, finden sich in Diabetologie.

Überblickswerke

• Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (Hrsg.). Diabetes-Lesebuch. Wissenswertes für den Alltag mit Diabetes. Lengerich: Pabst Science Publishers 2011. ISBN 978-3-89967-695-2
• Burkhard Göke/Klaus G. Parhofer/Carsten Otto: Das Praxisbuch Diabetes mellitus. Urban & Fischer, München u. a. 2002, ISBN 978-3-437-22930-5.
• Helmut Schatz (Hrsg.): Diabetologie kompakt. Grundlagen und Praxis. 4. erweiterte und aktualisierte Auflage. Thieme, Stuttgart u. a. 2006, ISBN 978-3-13-137724-1.
• Viviane Scherenberg: Patientenorientierung. Compliance und Disease Management Programme. Praxisbeispiel Diabetes mellitus Typ 2 . Verlag für Wissenschaft und Kultur, Stuttgart u. a. 2003, ISBN 3-936749-43-4.
• Matthias B. Schulze/Kurt Hoffmann u. a.: An Accurate Risk Score Based on Anthropometric, Dietary, and Lifestyle Factors to Predict the Development of Type 2 Diabetes. In: Diabetes Care 30:510–515, 2007, doi:10.2337/dc06-2089, (Zum Deutschen Diabetes-Risiko-Score).
• Andreas Thomas: Das Diabetes-Forschungs-Buch. Neue Medikamente, Geräte, Visionen. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Kirchheim + Co, Mainz 2006, ISBN 978-3-87409-411-5.
• Hellmut Mehnert, Eberhard Standl, Klaus-Henning Usadel, Hans-Ulrich Häring (Hrsg.): Diabetologie in Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag 2003,ISBN 3-13-512805-9, auch als Google-Book
• Renate Jäckle, Axel Hirsch, Manfred Dreyer: Gut leben mit Typ-1-Diabetes. Urban und Fischer-Verlag, 7. Auflage 2010, ISBN 978-3-437-45756-2.

Leitlinien

• S3-Leitlinie Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2011)
  
• S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2009)
  
• S2-Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2010)
  
• S3-Leitlinie Körperliche Aktivität und Diabetes mellitus der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2008)
  
• S3-Leitlinie Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2008)
  
• S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen der BÄK, KBV, AWMF. In: AWMF online (Stand 2010)
  
• S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Neuropathie der BÄK, KBV, AWMF. In: AWMF online (Stand 2011)
  
• S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen der BÄK, KBV, AWMF. In: AWMF online (Stand 2010)
  
• S3-Leitlinie Diabetes und Schwangerschaft der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In: AWMF online (Stand 2008)
  
• S2k-Leitlinie Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI). In: AWMF online (Stand 2010)
  
• S2-Leitlinie Stationäre Rehabilitation bei Diabetes mellitus der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). In: AWMF online (Stand 2007)
  

Weblinks

 Commons: Diabetes mellitus – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• Diabetes, Insulintherapie – Informationen bei Gesundheitsinformation.de (Online-Angebot des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)
• Homepage des Deutsches Zentrum für Diabetesforschung e.V.
• Lexikon von Fachbegriffen zu Diabetes mellitus (englisch)

Einzelnachweise

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