Notfallmedizin

Feldlazarett (Modell)

Versorgung eines Notfallpatienten im häuslichen Bereich

Die Notfallmedizin ist das Teilgebiet der Medizin, das sich mit der Erkennung und Behandlung medizinischer Notfälle befasst. Sie umfasst fachlich die gesamte Rettungskette und ist ein interdisziplinärer Bereich der Medizin, in den vor allem die Anästhesiologie, Innere Medizin, Chirurgie und Neurologie Eingang gefunden haben. Folgende häufig verwendete Begriffe bezeichnen Teile der Notfallmedizin: Die Rettungsmedizin bezeichnet insbesondere die außerhalb von geeigneten medizinischen Einrichtungen durchgeführte (präklinische) Notfallmedizin. Sie ist jedoch weder fachlich noch inhaltlich von der Notfallmedizin in der Einrichtung – in der Regel ein Krankenhaus – zu trennen. Die Katastrophenmedizin bezeichnet den Aspekt der Notfallmedizin, der bei einem Großschadensfall oder einer Katastrophe aufgrund der Vielzahl der betroffenen Personen individualmedizinische Aspekte in den Hintergrund treten lässt. Die Übergänge sind fließend.

In Deutschland ist „Notfallmedizin“ der Name einer ärztlichen Zusatz-Weiterbildung, die „die Erkennung drohender oder eingetretener Notfallsituationen und die Behandlung von Notfällen, einschließlich Wiederherstellung und Aufrechterhaltung akut bedrohter Vitalfunktionen“ umfasst. In Österreich und in der Schweiz sind vergleichbare ärztliche Zusatzweiterbildungen als führbare Berufsbezeichnung bislang nicht etabliert. In Ländern ohne notarztgestütztes Rettungssystem sind die ärztlichen Weiterbildungen nur bedingt vergleichbar.

Geschichte der Notfallmedizin

Wiederbelebung hatte noch im Mittelalter aus religiösen und rechtlichen Vorgaben heraus den Status eines Hexenwerks, da sie als Aufbäumen gegen Gottes Willen galt. Erst mit der Renaissance sollte sich das ändern. Andreas Vesalius gelang 1543 ein wegweisendes Experiment, in dem er die Bedeutung der Atemfunktion bewies: Mittels künstlicher Beatmung überlebte ein tracheotomiertes und thorakotomiertes Schwein. Seine Zeitgenossen jedoch verspotteten ihn ob seiner Entdeckung. Ein weiterer Meilenstein in der Entstehung der modernen Notfallmedizin war 1740 ein Erlass von Ludwig XV. über „Die Notwendigkeit und die Methoden der Wiederbelebung sowie die Zuständigkeit für die Wiederbelebung und die Ausstattung mit Rettungsgeräten“. Innerhalb kurzer Zeit entstanden daraufhin in fast allen europäischen Staaten Dekrete mit analoger Aussage.

Die Royal Humane Society empfahl 1774 die Mund-zu-Mund- und eine Blasebalgbeatmung, da sie „vielen nütze und niemandem schade“. 1788 forderte der englische Arzt Charles Kite († 1811) zusätzlich zur Beatmung eine Elektrostimulation des Herzens. Der Mainzer Arzt Jacob Fidelis Ackermann erkannte 1804 die grundlegende Bedeutung des Sauerstoffs in der Notfallmedizin und folgerte, dass Sauerstoffmangel, gleich welcher Ursache, zum Tode führt. 1908 wurde in Frankfurt auf dem ersten Internationalen Kongress für das Rettungswesen die Notfallmedizin als eine Sonderwissenschaft bezeichnet, zu der eine entsprechende Ausbildung der Ärzte erforderlich sei. 1947 berichteten Beck u. a. erstmals über die erfolgreiche Defibrillation eines 14-jährigen Jungen. In der zweiten Hälfte der 50er Jahre begann in Deutschland vielerorts der konkrete Aufbau eines notarztzentrierten Rettungssystems und 1970 stellte der ADAC in München deutschlandweit den ersten, mit Notarzt und Rettungssanitäter besetzten Rettungshubschrauber in Dienst.

Kernkompetenzen der Notfallmedizin

Die Inhalte der ärztlichen Weiterbildung sind umfangreich. Zu ihnen gehören die rechtlichen und organisatorischen Grundlagen des Rettungsdienstes. Hinzu kommen die Vorgehensweisen beim Massenanfall von Verletzten und Erkrankten einschließlich Sichtung (Katastrophenmedizin). Gegenstand sind auch psychiatrische Notfälle und geeignete Maßnahmen zur Diagnostik und Therapie akuter Störungen der Vitalfunktionen.

Diagnostische Maßnahmen

tragbarer EKG-Monitor mit integriertem Defibrillator und externem Schrittmacher

Das sichere Erkennen akuter, vital bedrohlicher Störungen ist die Grundlage einer erfolgreichen notfallmedizinischen Behandlung. Grundzüge dieser orientierenden Maßnahmen bei Erstkontakt mit einem Notfallpatienten sind einem großen Teil der Bevölkerung aus der Erste-Hilfe-Ausbildung als Diagnostischer Block bekannt. Aufgrund der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit kommen in aller Regel nur schnell und übersichtlich zu handhabende Geräte zum Einsatz. Zudem wurden für die Notfallmedizin abgekürzte Untersuchungsgänge entwickelt, um einen Zeitverlust bei der Einleitung akut notwendiger Maßnahmen, beziehungsweise der Abschätzung des Erkrankungs-/Verletzungsmusters, so gering wie möglich zu halten.

Traumacheck

Der initiale Traumacheck dient der möglichst raschen Feststellung vital bedrohlicher Verletzungen, die für die weitere Behandlung und den Transport des Patienten von Bedeutung sind. Grundsätzlich werden möglichst alle Regionen des Körpers untersucht; der Umfang der Untersuchung wird zwangsläufig der Situation angepasst. Es werden Kopf, Schultergürtel, Arme, Hände, Brustkorb, Bauch, Becken, Beine und Füße manuell auf Anzeichen traumatischer Einwirkungen untersucht, wobei besonderes Augenmerk auf Schmerz und schmerzbedingte Reaktionen (zum Beispiel Abwehrspannung des Abdomens), abnorme Gelenk- oder Knochenstellung oder -beweglichkeit oder sonstige auffällige Befunde gelegt wird. In der präklinischen Notfallmedizin wird die Untersuchung eher kurz auf die bedrohlichsten vier B, Brust - Bauch - Becken - Beine (Oberschenkel) ausfallen, in der Notaufnahme im Krankenhaus hingegen ausführlicher sein.

Neurocheck

Der Neurocheck wird angewendet, um die Funktionstüchtigkeit des Nervensystems einer körperlich beeinträchtigten Person zu testen. Dabei werden Sensibilität (Schmerzempfinden), Motorik, Kraft und Durchblutung untersucht. Besondere Bedeutung kommt dieser Untersuchung bei Verdacht auf Wirbelsäulenverletzung oder bei nicht orientierten Patienten zu.

Die Untersuchung umfasst: Pupillen (Lichtempfindlichkeit, etc.), Sensibilität (z. B. Schmerzreaktion an den Extremitäten durch Zwicken in beide Hände/Beine), Motorik (Hände und Beine bewegen), Muskelkraft (Händedruck sollte auf beiden Händen gleich sein), Durchblutung (Druck auf Fingernagel).

Apparative Diagnostik

EKG-Ableitung von Kammerflimmern

Zur notfallmedizinischen Diagnostik stehen in der Regel apparative Möglichkeiten zur Verfügung. Die Ausrüstung kann jedoch im Einzelfall von Standort zu Standort variieren.

Mittels EKG-Monitoring, der kontinuierlichen Darstellung der Herzaktionen auf einem Bildschirm, ist die Dauerüberwachung eines Patienten einschließlich Diagnostik notfallmedizinisch relevanter Herzrhythmusstörungen sowie mittels 12-Kanal-EKG-Ableitung eine weitere Differenzierung von beispielsweise Brustschmerzen in der Akutsituation möglich.

Pulsoximeter zu Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung des Blutes

Die Messung des Sauerstoffgehaltes im Blut, die Pulsoximetrie, wird allgemein als weiterer Parameter zur Patientenüberwachung bei Transport oder künstlicher Beatmung, bei der kardiopulmonalen Reanimation zu Verifizierung der Suffizienz der Maßnahmen sowie nach Gabe von Medikamenten zum Erkennen hypoxischer Zustände verwendet.

Die Kapnometrie, die kontinuierliche Messung von CO₂ in der Ausatemluft, wird eingesetzt zur Optimierung der Ventilation bei Beatmung und auch zur Abschätzung des Körpermetabolismus bei der Reanimationsbehandlung.

Semiquantitative Messverfahren, typischerweise ein Test auf Blutzucker zur Erkennung von Hypo- oder Hyperglykämie, auf Troponin zur Erkennung kardialer Beteiligung (z. B. Herzinfarkt, schwere Angina Pectoris) sowie gegebenenfalls auf toxisch wirksame Substanzen (etwa bei Verdacht auf Drogen-, Schlafmittelvergiftung) finden ebenfalls Verwendung.

Therapeutische Maßnahmen

Wiederbelebungstraining an einem Dummy

Das Ziel der notfallmedizinischen Therapie sind das dauerhafte Wiederherstellen lebenswichtiger Körperfunktionen sowie die Minimierung bleibender Beeinträchtigungen des Notfallpatienten. Der erste Schritt der Behandlung ist daher das Einleiten lebensrettender Sofortmaßnahmen. Bei Kreislaufstillstand erfolgt unverzüglich die kardio-pulmonale Wiederbelebung, ggf. (bei Kammerflimmern, -flattern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie) einschließlich Defibrillation.

Typischerweise werden manifeste oder drohende Schockzustände unterschiedlicher Ursachen durch geeignete Kombinationen von Maßnahmen (Punktions- und Katheterisierungstechniken einschließlich der Anlage zentralvenöser Zugänge) und Medikamenten behandelt (Schocktherapie).

Zur Sicherstellung der Atmung sind das Freimachen der Atemwege (Entfernung von Fremdkörpern – manuell oder mittels Absaugung), die (endotracheale oder supraglottische) Intubation, die Koniotomie bzw. Tracheotomie sowie die manuelle und maschinelle Beatmung und ggf. auch die Thoraxdrainage notwendig.

Bei Verletzungen werden u. a. eine fachgerechte Ruhigstellung und Reposition von Gelenk- und Knochenverletzungen oder die Eindämmung von Blutverlust durch Anlegen eines Druckverbandes bis hin zu gefäßchirurgischen Maßnahmen durchgeführt. Vorhandene oder absehbare intolerable Schmerzzustände bedürfen geeigneter Analgesierungs- und Sedierungsverfahren (Narkose).

Zu den therapeutischen Maßnahmen zählen aber auch fachgerechte Rettung und Lagerung von Notfallpatienten. Für die Rettung von Personen aus Fahrzeugen oder anderen vergleichbaren Situationen stehen spezielle Hilfsmittel wie Schaufeltrage oder Rettungskorsett zur Verfügung. In besonderen Ausnahmefällen kann hierbei auch eine Notamputation notwendig werden. Zur schonenden und zum Transport geeigneten Lagerung von Verletzten findet in der Regel die Vakuummatratze Anwendung. Im häuslichen Bereich ist die Notwendigkeit der Lagerung bei Herz-Kreislauf-Stillstand auf einem zur Herz-Druckmassage geeigneten harten Untergrund erwähnenswert.

Organisation

Präklinische Notfallmedizin

Schaufeltrage zur Bergung; die beiden Hälften können unabhängig voneinander wie zwei Schaufeln unter die zu rettende Person eingeführt und anschließend wieder zu einer Einheit verbunden werden

Trotz der meist eingeschränkten medizinischen Möglichkeiten ist der Hubschrauber ein bevorzugtes Transportmittel besonders im unwegsamen Gelände

Das arztgestützte Rettungssystem in Deutschland und Österreich hat im weltweiten Vergleich eine Sonderstellung. In vielen anderen Ländern (Beispielsweise im angloamerikanischen Raum) wird die präklinische Versorgung von Notfallpatienten rein von speziell ausgebildetem nicht-ärztlichem Personal – sogenannten Paramedics – durchgeführt. Diese durchlaufen eine umfassende Ausbildung, die im Gegensatz zur Ausbildung von Rettungsassistenten in Deutschland oder Notfallsanitätern und Rettungssanitätern in Österreich darauf ausgelegt ist, die gesamte Versorgung der Patienten allein und ohne ärztliche Hilfe durchzuführen. Dabei stützen sie sich, im Gegensatz zu Deutschland, auf sogenannte Standing Orders, also Handlungsvorgaben, von denen sie in keinem Fall abweichen dürfen und müssen teilweise für bestimmte Maßnahmen eine fernmündliche Absprache mit einem Arzt treffen.

Die primäre notfallmedizinische Versorgung findet daher in aller Regel außerhalb einer geeigneten medizinischen Einrichtung statt. So gehören zu den Kernaufgaben der Notfallmedizin auch die fachgerechte Rettung und Lagerung der Patienten, das Herstellen und Aufrechterhalten der Transportfähigkeit sowie die Betreuung und Behandlung von Notfallpatienten unter den Transportbedingungen in ein, zumindest zur Primärtherapie geeignetes, Krankenhaus (alternativ auch andere geeignete Örtlichkeit); dabei sind, insbesondere in ländlichen Regionen, Transportzeiten von mehreren Stunden möglich. In den USA beschränkt sich das präklinische Eingreifen der Notärzte auf Luftrettung und mobile Intensivstationen.

Je nach Größe und Umfang der vom Rettungsdienst angefahrenen medizinischen Einrichtungen steht dort eine Notaufnahme als Schnittstelle (zeitgerecht vorhandene geeignete Räumlichkeit, geeignetes Personal, geeignete Geräte) zur Verfügung, um den mit den Maßnahmen der präklinischen Notfallmedizin primär versorgte Patienten möglichst zügig der weiterführenden medizinischen Versorgung zuzuführen.

Notkompetenz

Die Notkompetenz der Rettungsassistenten leitet sich in Deutschland aus § 3 des Rettungsassistentengesetzes ab: „Die Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen …“.

Der Begriff bezeichnet das gezielte Einleiten erster ärztlicher Maßnahmen durch das nicht-ärztliche Rettungsdienstpersonal vor Eintreffen des Notarztes, insbesondere im Hinblick auf die Abwendung drohender Gefahren vom Patienten, etwa Tod oder bleibende Behinderung. Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz dürfen nur ergriffen werden, wenn alle anderen Maßnahmen erschöpft sind. Darüber hinaus muss die Maßnahme der direkten Abwendung der Lebensgefahr dienen und darf nur von geübtem Personal durchgeführt werden. In Deutschland ist die Notkompetenz zwar im Rettungsassistentengesetz vorgesehen jedoch im sogenannten Heilpraktikergesetz nicht.

Welche Maßnahmen als Notkompetenz anzusehen sind, obliegt in Deutschland dem jeweiligen ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes. Dieser legt für seinen Zuständigkeitsbereich eine Liste der Maßnahmen fest und sorgt für die geregelte Aus- und Weiterbildung des nicht-ärztlichen Personals in der Durchführung dieser Maßnahmen. In Österreich dürfen Notfallsanitäter je nach Ausbildungsstand diverse Tätigkeiten (Venenpunktion, Medikamentengabe, Intubation) durchführen.

Katastrophenmedizin

ICE-Unglück bei Eschede

Als Katastrophenmedizin werden sämtliche ärztlichen Maßnahmen zusammengefasst, die bei einem Massenanfall von Verletzen oder erkrankten Personen notwendig sind. Sie ist in einem solchen Fall das Bindeglied zwischen Rettungsdienst und Katastrophenschutz und begründet sich im jeweiligen Rettungsdienst- bzw. Katastrophenschutzgesetz der Bundesländer.

Unter derartigen Bedingungen können individualmedizinische Aspekte nur bedingt berücksichtigt werden, so dass grundsätzlich die sogenannte Triage der Betroffenen zu erfolgen hat. Das Ziel der Sichtung ist es, die Behandlungspriorität der einzelnen Patienten festzulegen, um möglichst vielen unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen das Überleben zu ermöglichen; gleichzeitig werden vorhandene medizinische Versorgungsmöglichkeiten den Notwendigkeiten entsprechend aufrechterhalten oder ausgebaut.

Leitender Notarzt und Organisatorischer Leiter Rettungsdienst bilden im Katastrophenfall die Sanitätseinsatzleitung (Beispiel: Bayern). Sie ist dann dem „örtlichen Einsatzleiter“ gleichberechtigt den Einsatzleitungen von Feuerwehr, Polizei, anderer Behörden und Organisationen unterstellt. Der Sanitätseinsatzleitung ihrerseits unterstehen alle vor Ort zur Verfügung stehenden Kräfte des Rettungsdienstes, des Notarztdienstes, des Sanitäts- und des Betreuungsdienstes der freiwilligen Hilfsorganisationen sowie alle weiteren Ärzte (z. B. Hausärzte, Chirurgen), die an der Versorgung der Patienten beteiligt sind. In der Praxis werden Großschadenslagen und Katastrophenfälle oft im ersten Moment nicht als solche erkennbar. Somit wird zunächst der reguläre Rettungsdienst gemeinsam mit Feuerwehr oder Polizei alarmiert. Erster Notarzt und Rettungsdienstpersonal sind demnach im Katastrophenfall bereits vor Ort und bilden bis zu Konstituierung der Sanitätseinsatzleitung eine vorläufige Einsatzleitung.

Durch den Rettungsdienst ist zwar die erste ärztliche Versorgung gewährleistet, im Katastrophen- oder Großschadensfall werden aber auch ortsansässige Ärzte, unabhängig von ihrer Fachrichtung, zur Hilfeleistung herangezogen. Im Allgemeinen kann der Arzt die Behandlung aber nicht ablehnen, sofern er die Befähigung besitzt. Sind nicht genügend Ärzte verfügbar, werden Erste Hilfe und Behandlung leichter Verletzungsmuster auf Angehörige von Rettungsdienst und Hilfsorganisationen, aber auch auf Heilberufler und freiwillige Helfer übertragen.

Klinische Notfallmedizin

In Ländern ohne notarztgestütztem Rettungssystem arbeiten die Notärzte (engl. Emergency Physician) grundsätzlich in der Notfallaufnahme eines Krankenhauses. Ihnen obliegt die Betreuung von Akutfällen. Sie sind spezialisiert auf Advanced Life Support, Behandlung von Verletzungen wie Frakturen und Weichteilschäden und anderen lebensbedrohlichen Situationen.

Im klinischen Bereich ist die Notfallmedizin interdisziplinär, die Übergänge zu Intensivmedizin, Unfallchirurgie, Innerer Medizin, Neurologie/ Psychiatrie, Neurochirurgie, Pädiatrie etc. sind fließend. Manche Krankenhäuser halten zudem einen hausinternen Notarztdienst (syn. „Zentraler Wiederbelebungsdienst“) für Notfälle innerhalb der Einrichtung vor. In manchen Krankenhäusern sind die Notaufnahmen noch traditionell nach Fachrichtungen getrennt, so dass beispielsweise internistische und chirurgische Notfallpatienten an verschiedenen Einrichtungen versorgt werden. In den letzten Jahren werden aber zunehmend auch hier interdisziplinäre Notaufnahmen eingerichtet in denen Mediziner verschiedener Fachrichtungen zusammenarbeiten. Die Unfallchirurgie nimmt aufgrund ihrer unterschiedlichen räumlichen Anforderungen an die Akutversorgung weiterhin eine Sonderstellung ein. Bei einem extrem hohen Anfall an Patienten kann auch unter klinischen Bedingungen eine Triage notwendig werden.

Weiterbildung

Für Ärzte ist zum Führen der Bereichsbezeichnung „Notfallmedizin“ in Deutschland das Absolvieren einer streng reglementierten Weiterbildung notwendig. Diese können je nach Landesärztekammer variieren, da die Reglementierungshoheit in Deutschland den jeweiligen Ärztekammern gebietsbezogen unterliegt.

Im Mittelpunkt der fachlichen Ausbildung stehen die Kernkompetenzen der Notfallmedizin. Organisatorisch müssen die Ärzte, bevor sie zur Fachprüfung bei der Ärztekammer zugelassen werden, mindestens zwei Jahre klinische Tätigkeit bzw. Weiterbildung in einer geeigneten medizinischen Einrichtung (z. B. Lehrkrankenhaus, dabei mindestens sechsmonatiger Einsatz in den Bereichen Intensivmedizin, Anästhesie bzw. Notfallaufnahme) nachweisen. Ergänzend sind nach einem 80-stündigen Theoriekurs mindestens 50 Einsätze im Notarztwagen bzw. Rettungshubschrauber unter Anleitung eines erfahrenen Notarztes abzuleisten und die entsprechenden Tätigkeiten zu dokumentieren. Die Fortschritte der Weiterbildung werden durch den zuständigen, dazu ermächtigten Arzt regelmäßig überprüft.

Einsatz einer Schnelleinsatzgruppe (SEG)

Tätige Personengruppen

Die in der Notfallmedizin besonders qualifizierten tätigen Personengruppen werden auch als Rettungsfachpersonal bezeichnet. Im Speziellen sind das Notärzte oder Leitende Notärzte, Notfallsanitäter (Deutschland und Österreich), Rettungsassistent (Deutschland), Rettungssanitäter, Rettungshelfer. Darüber hinaus wirken beispielsweise sonstige Sanitäter, Krankenpfleger und auch sogenannte Ersthelfer in der Notfallbewältigung mit.

Öffentliche Wahrnehmung

Der Grundgedanke, „in Not gekommenen Personen konkret zu helfen“ wird auch in Fernsehserien wie Medicopter 117 und Emergency Room – Die Notaufnahme zum Teil dargestellt. Auch Hilfsorganisationen wie der Arbeiter-Samariter-Bund, die Malteser, das Rote Kreuz oder die Johanniter-Unfall-Hilfe zielen bei der Mitgliederwerbung in der Bevölkerung für freiwillige Sanitäts- und Rettungsdienste auf diesen Grundgedanken ab.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Fünften Buches Sozialgesetzbuch findet auch im Bereich Notfallmedizin Anwendung. So stehen nicht mehr allein die Optimierung der Möglichkeiten ärztlicher Hilfeleistung im Vordergrund, sondern zunehmend auch wirtschaftliche Aspekte. Während im klinischen Bereich die Wirtschaftlichkeit dem Betreiber obliegt, werden im präklinischen Bereich vor diesem Hintergrund auch konkrete Maßnahmen wie die Schließung von Rettungswachen angeregt. Derartige Maßnahmen können jedoch oft nicht ohne öffentliches Aufsehen durchgeführt werden.

Siehe auch

• Unfallkategorie
• Deutsche Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin

Literatur

• Jonathan Kaplan: Notversorgung. Argon, Berlin 2003, ISBN 3-87024-558-1. (englisch: The dressing station. Übersetzt von Elvira Willems).
• Rolando Rossi, Günter Dobler: Notfälle. ISBN 3-923124-04-X.
• Johann Wilhelm Weidringer (Red.), Bundesministerium des Inneren (Hrsg.): Katastrophenmedizin. ISBN 3-00-007967-X.
• Jens Scholz: Notfallmedizin. Thieme, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-13-112782-2.
• Klaus Ellinger: Kursbuch Notfallmedizin. Dt. Ärzte-Verlag, Köln, 2007, ISBN 978-3-7691-0519-3.
• Jürgen Bengel: Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst. Springer, Berlin 2004, ISBN 3-540-40778-2.
• Thomas Schneider: Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin. Springer, Berlin 2004, ISBN 3-540-01363-6.
• Andreas Thierbach: Lexikon der Notfallmedizin. Springer, Berlin 2002, ISBN 3-540-65798-3.
• Jonathan P. Wyatt: Oxford handbook of accident and emergency medicine. Oxford Univ. Press, Oxford 1999, ISBN 0-19-262751-1.

Weblinks

 Commons: Emergency medicine – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Einzelnachweise

Rettungskette

Eigenschutz | Notruf | Erste Hilfe | Rettungsdienst | Krankenhaus

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